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六、不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下，尽量减少出血风险。
1.从华法林转换为NOAC
停用华法林后监测INR，当INR ＜2.0时，立即起用NOAC。
2.NOAC转换为华法林
从NOAC转换为华法林时，两者合用直至INR达到目标范围，需注意：合用期间监测INR的时间应该在下一次NOAC给药之前；NOAC停用24h后监测INR值来确保华法林达到目标强度；换药后1个月内密切监测以确保INR稳定（至少3次INR在2～3）。
服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代谢，应该根据肾功能评估给药时间。CrCl≥50ml/min的患者，给予华法林3d后停用达比加群酯；CrCl30～50ml/min的患者，给予华法林2d后停用达比加群酯；CrCl15～30ml/min的患者，给予华法林1d后停用达比加群酯。
3.NOAC之间转换
NOAC从一种转换为另一种时，在下次服药的时间，即可开始服用新的NOAC，肾功能不全患者可能需要延迟给药。
4.NOAC与肝素之间的转换
从注射用抗凝药物转换为NOAC，普通肝素停药后即可服用NOAC，低分子肝素则在下次注射时服用NOAC。从NOAC转换为注射用抗凝药物时，在下次服药时给予注射用抗凝药物。慢性肾脏疾病患者NOAC半衰期延长，需延迟给药。
5.抗血小板药物转换为NOAC
阿司匹林或氯吡格雷停药后即可服用NOAC。