下篇　医案精华

患者丁某，男，77岁，退休工人。初诊日期：1989年4月17日。

主诉：舌苔黑3月余。

病史：患者自诉舌苔黑，食欲不振，少饮少食，形渐以瘦，胃中痞胀。经检查为慢性浅表性胃炎，但服中、西药历3月余，症状未见减轻，舌上黑苔未化。阅前医曾用平胃香砂之类多剂，论理尚无不合。寻思再三，取芳香宣通温化之法。

处方：藿香15g，佩兰10g，炒陈皮6g，法半夏10g，石菖蒲6g，通草3g，云茯苓20g，益智仁10g，白杏仁10g，炙鸡内金8g，石见穿30g。

嘱服7剂，每日1剂，2次煎服。

复诊甚喜，谓饮与食均有增加，胃中渐觉舒服。视其舌苔，黑色约化1/3。仍守原方嘱再服7剂，药后尚合。藿香改为10g，续服7剂，舌黑基本消退，诸症均获改善。高年之人，浅表性胃炎难期治愈，然症已显著改善，苔黑已化，应属有效之例。

按语：慢性胃病见黑霉舌苔者，临床并不少见。徐老强调首先应询问是否服用过何种药物，如具有胃黏膜保护功能的铋剂，服用后会出现黑苔，此乃药物因素，停药旬日后常可自行消退。其次要排除食物染苔，因食物染黑者，苔色浮，漱洗即可清洁。若非上述两种情况而见黑苔，应按病机分析，舌黑而润者，常由于胃中湿浊所致，舌黑而干者，良由里热熏蒸，此其大概。联系患者表现的其他症状，四诊合参，随证而治之。舌为胃之镜。舌上黑苔渐化薄而渐消退者则病情好转，舌黑不化或加深加厚则病变发展。故黑苔之消长对诊断和判测预后具有一定意义。

舌黑而润，内有湿积。湿之形成，由于胃津不归正化，并由脾失运化之权，升降失常，气机不畅，湿泛于舌，出现舌黑。治法当以化湿为主。药用芳香，性应属温，再应考虑宣通气机，使湿随气化，湿从温化。

分析本案处方，藿香、佩兰芳香化湿。陈皮、半夏、茯苓亦属常用而已服过多剂，鸡内金亦非主药。杏仁是上焦药，与前几味化湿药相伍，旨在宣通气机。石菖蒲辛而微温，具有开窍、豁痰、理气、祛湿之功，《别录》谓其“温肠胃”。据徐老经验，通草亦有宣通作用，石菖蒲与通草同用，意在宣窍通络，《灵枢》早就提出胃也有窍。二药与他药相配，化胃湿，通胃窍，气化得利，升降得运而湿浊得以逐渐祛除。用益智仁入脾、胃与肾，温脾胃而暖肾火，摄涎祛饮，醒脾益胃，在本例方中虽非主药，却能化湿除饮之本，杜绝生湿之源。全方药性平和，善为相互协调，因而奏效满意。