血瘀证可由多种原因造成,而形成血瘀后又可以引发多种病变,因此又有人将血瘀称为“第二病因”,本节仅就血瘀证形成的主要始发原因概述如下:

寒凝血脉是血瘀形成的主要原因之一。中医理论认为血“得温则行,逢寒则凝”,这一认识早在《内经》就有明确记载,如《灵枢·痈疽》谓:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通。”《素问·八正神明论》谓:“天寒日阴,则人血凝泣而卫气沉。”《素问·调经论》谓:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。”历代对此基本认同,《诸病源候论》指出:“寒则血结,温则血消。”《医林改错》的“血受寒则凝结成块”描述则更为形象。致瘀之寒邪既包括六淫之“外寒”,也包括阳虚之“内寒”。内伤寒邪,血瘀络阻者,临床更为常见,尤其多见于心脑血管病、中风后遗症等。

热邪内蕴,煎熬血液,血脉凝结亦可成瘀。《伤寒论》中的“热在下焦”、“阳明蓄血”及《金匮要略》“热之为过,血为之凝滞”的记载均已讲得很清楚。清代《温热论》指出“有热传营血……挟血而搏,其舌色必紫而暗”,《医林改错》指出“血受热则煎熬成块”,均是对外淫邪热致瘀的明确论述。但阴虚内热、痨瘵致瘀也不可忽视,《医学衷中参西录》指出“因痨瘵而成瘀血者……流通于周身者必然迟缓,血即因之而瘀,其瘀多在经络”,故临床对致瘀之血热也应分清是外感邪热还是内生邪热。

气与血之关系甚为密切,“气为血帅”,气对血有掣动、导引、疏通等功能,正如方隅谓:“血者,依附气之所引也,气行则血行,气止则血止。周于身循环而无端者,气也……血离其气,则血瘀积而不流。”但就气之异常性质,又可分为气虚及气滞,两者皆可致瘀,故分述如下:

情志郁结,气机失调,可因气滞而导致血瘀。《沈氏尊生书》曰:“气运乎血,血本随气以周流,气凝则血亦凝矣。”《奇效良方》亦曰:“气塞不通、血壅不流,如大怒则可使气乱而逆,血失常度”,也可致瘀。《素问·生气通天论》曰:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”值得注意的是,七情致瘀不难理解,但其他病理产物,如痰凝、湿阻、水停,病程日久,气机阻遏,也常可导致不同程度的血瘀络阻,临床应充分注意。中国中医科学院在中医理论指导下,复制了与临床较为接近的“怒伤肝致血瘀”、“慢性恼怒致血瘀”、“微循环气滞血瘀”、“气滞血瘀血管内皮细胞”血瘀模型。对两天暴怒刺激后的大鼠,进行血液流变学10项指标的测定,结果表明,全血黏度、血浆黏度、血浆比黏度、热沉淀蛋白含量显著增高,扩大型血小板数量明显增多,血小板的聚集率增高,血液存在着明显的高黏、稠、凝、聚的倾向。

给大鼠带一枷装置1周,在制造自身恼怒致肝郁的动物模型身上,也观察到血液流变学中的血液黏度有明显的增高。

对肝郁动物的血小板电镜超微结构的进一步观察表明,血小板的形态不再是光滑的流线形状态,也少有正常的分离状态,而呈明显的“黏性变态”,变为锥体状、卷曲状或树枝状,同时发生黏附聚集。该结果与我们在肝郁证患者观察到的血小板聚集率增高,血小板超微结构呈聚集型的形态异常,几乎完全一致。

研究结果提示,情志异常,即肝郁是能导致气滞血瘀的。

气虚无力掣动血液运行,也即“无力帅血”,血运不畅,甚或停留可以产生气虚血瘀证。《内经》谓:“心主血脉”,认为心气不足是导致气虚血瘀的主导病因。《灵枢·经脉》也云:“气绝则脉不通,脉不通则血不流。”《医林改错》进一步指出:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”

生血之源障碍,或慢性耗血而血虚脉道干涩,如《素问·举痛论》所指“脉泣则血虚,血虚则痛”即提出血虚血瘀,而致“不通则痛”。《景岳全书·血证》曰:“血有虚而滞者,宜补之活之。”《医林改错》中提及的“血有亏瘀”应为血虚血瘀,当然一旦形成血瘀证又可加重血虚,所谓“瘀血不去,新血难生”,临床谓活血化瘀药有祛瘀生新的药理作用也源于此。

凡出血即称“离经之血”,不能及时排出体外,丧失正常血液之功能,停留体内成为病理性瘀血。《内经》曰:“人有堕坠,恶血留内”,此处“恶血”即为瘀血。《血证论》曰:“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机,故凡血证,总以去瘀为要。”

有人用出血的方法制备出血性血瘀动物模型,可以观察到心、脑、肝等主要脏器的有关病理改变外,血流变学、球结膜微循环也有改变。

《内经》中早已提及“恶血”、“衃血”,而《证治准绳》首倡“百病由污血者多”。污秽之血液,已丧失正常血的功能,并停留而致瘀,而血液污秽的原因可有多种,如外邪、内伤、自身代谢产物潴留体内不能排除,均可导致血瘀。