上篇　血瘀证

中国传统医药学十分重视人体气、血、津液等的正常运行,认为气停滞不行则为气滞,津液停滞不行为痰湿,血停滞不行则为血瘀,内至脏腑,外达皮肉筋骨,莫不如是。所以临床诊疗中的气血辨证与八纲辨证一样,是备受重视的。

血瘀证,也称瘀血证,一般认为血瘀是因,瘀血是果,但实际上因果关系很难分得十分清楚。临床上所认为的血瘀证,通常是指因气虚、气滞、寒凝、火热等原因,导致血瘀而血行不畅,也有因外伤或各类急、慢性病导致出血未能及时消散而引起者,故实际上应有急瘀和慢瘀之分。对于临床尚缺乏症状或体征,而表现有高黏滞血症或高凝血功能状态者,目前大家认为应属瘀血状态。

由于瘀血阻遏的部位不同,血瘀证有阻于经脉、肢体、脏腑、皮表等不同部位和病种之分。但作为中国传统医学特有的血瘀证概念,主要是指血脉瘀滞不畅为其共同的病理特点者。其临床表现包括唇舌爪甲紫黯或有瘀点瘀斑,疼痛有定处尤其为刺痛者,出现肿块、出血、肌肤甲错及脉涩等特征者。由于瘀阻部位的不同,症状可以各异,如胸闷心痛(心)、咳血胸痛(肺)、呕血便血(胃)、胁下痞块(肝)等。当然通常临床上多见者为有不同兼证的血瘀证如气虚血瘀证、气滞血瘀证等。对于血瘀证的治疗,强调消除瘀滞,通调血行。《素问·阴阳应象大论》称:“疏其血气,令其调达,而致和平”,又称“血实宜决之”,都是指导治疗的活血化瘀原则。

关于血瘀证的认识和描述,最系统的当上溯至先秦时期,《黄帝内经》(简称《内经》)先后曾以“血脉凝泣”(《素问·至真要大论》)、“血凝泣”(《素问·调经论》及《素问·离合真邪论》)、“恶血”(《灵枢·邪气脏腑病形》及《素问·刺腰痛》)、“留血”(《素问·调经论》)、“衃血”(《素问·五脏生成》)及“脉不通”(《素问·举痛论》)等多种名称论述血瘀证。

关于血瘀证病因病机的认识,《黄帝内经》也有较系统的阐述,如关于损伤瘀血(《素问·刺腰痛》及《灵枢·邪气脏腑病形》)、寒凝瘀血(《素问·八正神明论》及《素问·调经论》)、大怒瘀血(《素问·生气通天论》及《素问·调经论》)、病久入深瘀血(《素问·痹论》)、瘀血五脏卒痛(《素问·痛论》)、瘀血痹证(《素问·脉要精微论》、《素问·平人气象论》及《素问·痹论》)、瘀血厥证(《素问·五脏生成》)、瘀血成痈(《素问·生气通天论》、《灵枢·痈疽》、《素问·举痛论》、《灵枢·水胀》)及瘀血血枯(《素问·腹中论》)等,是临床实践的重要归纳。

东汉时期张仲景在《黄帝内经》理论基础上,立“瘀血”病名,并在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中专篇立论,在《伤寒论》太阳病及阳明病篇中也较多地阐述了“蓄血证”的证治。张仲景在辨证治疗血瘀证方面所立的十余首方剂,反映了其血瘀证辨证论治思维:一为伍以温寒散邪的桂枝,治疗因寒邪客于经脉之中的血瘀证;一为伍以损阳和阴的硝黄,是《黄帝内经》“血实宜决之”的治疗思维的拓展。此外,在其所立活血化瘀方剂下瘀血汤、鳖甲煎丸、抵当汤(丸)、桃核承气汤、桂枝茯苓丸等的应用中,较多地采用水蛭、虻虫、 虫、蛴螬等虫类药,是一大发展。此外,对血瘀证与“血热相结”、“干血痨”及妊娠瘀血及闭经的联系,在认识上也有一定进步。

西汉时期,《神农本草经》就记载活血化瘀药物如丹参、丹皮、牛膝、赤芍、桃仁、蒲黄、芎等41种。

隋唐时代,在《诸病源候论》、《千金方》及《外台秘要》等著作中增列了不少对活血化瘀证候及方剂的论述。

唐代《新修本草》在《神农本草经》记载的41种活血化瘀药物基础上,还增加了血竭、苏木、延胡索、乳香、没药等,丰富了活血化瘀药品类。

金元四大家在从寒凉、攻下、补土及滋阴等方面发展中医学术的同时,也重视应用活血药,朱丹溪更重视郁证的证治,血郁证实为血瘀证的轻证。

明清时期汪机、张景岳、张三锡、傅青主对血瘀证也有不少证治经验。清代叶天士更进一步创通络学说。王清任并强调治病要诀在于明气血,气有虚实,血有亏瘀,创活血为主的方剂33首,其中通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤更为后世所广泛应用,并扩大了适应证。

近40年来,血瘀证实质及活血化瘀方药作用的研究在我国取得了很大进展,尤其是在疑难病的临床应用方面,取得了可贵的经验和成就。临床表明,在缺血性心脑血管性疾病方面,冠心Ⅱ号复方、血府逐瘀汤以及川芎制剂和丹参制剂等,疗效相当明显,已在城乡广泛推广应用。血府逐瘀汤在防治经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后再狭窄方面,也显示出良好的前景。应用水蛭制剂等治疗脑出血及出血后血肿的吸收方面,经CT复查证实,有明显的效应。活血化瘀方药多数具有改善血液流变性的作用,因而在糖尿病肾病及小儿重症肺炎中辅助应用,也有较满意的效果。临床还初步表明,肝动脉灌注丹参注射液,可辅助抗癌,增效减毒,延长晚期原发性肝癌患者的生存期。活血化瘀方药在真性红细胞增多症及硬皮病的治疗方面,也有较好的前景。这些都给我们很多启迪,可以这么说,深入开发这类方药并研究其作用机制,有可能获得若干突破性进展。

我国学者近20年来,对血瘀证的诊断进行了一系列研究工作,包括诊断标准、定量积分标准、临床表现与实验室所见结合等方法。鉴于血瘀证的临床表现直接或间接受血细胞及血液非细胞成分包括血浆蛋白、凝血功能、纤溶活性、血小板功能及血液黏度等的影响,本文作者将血瘀证分为血瘀证Ⅰ型(血黏度高,凝血功能亢进,血小板功能偏高等)及Ⅱ型(与Ⅰ型实验室表现所见相反)两种,估计将有助于临床医疗研究的深入探讨。