张某,男,59岁,2001年6月12日初诊。患者素有慢性咽炎和慢性食管炎病史。此次病前数天,因进食冷饮而致咽喉疼痛,经用开水含饮而缓解。5天前又因饮冷而致咽喉疼痛加剧,梗阻不适,然进食无影响。经用严迪、健民咽喉片等中西药物,诸症不减。询其平素纳差、倦怠、肠鸣、便溏,视其舌黯红,脉之沉细稍数。此乃脾胃虚寒,热郁于上,(表)寒凝于外。法当寒温并用,表里兼治。拟内祛中寒与外散表寒并举,兼透达郁热。方用大黄附子细辛汤、升降散、甘桔汤合方:白僵蚕、桔梗各8g,姜黄、蝉衣、生甘草各6g,熟大黄4g,制附片3g,细辛2g。嘱暂服2剂。6月16日再诊,诉服药后诸症大减,又自购2剂再服。药后大便稍溏,疼痛及梗阻减轻,但不如先前明显。视其舌黯红,舌中部苔黄腻,脉之弦细而数。此乃过服辛温,表寒虽解而邪从热化之故。拟上方去附片、细辛、甘草、桔梗,加牛蒡子6g,白术10g,减大黄为2g。再服3剂而愈。随访无不适。

按:此例既往咽喉疼痛,又伴纳差、倦怠、便溏等症,显见素体上热下寒(中焦虚寒)。患者先后进食冷饮,即冰伏热邪,使上热不解,又加重下寒。开水含饮能消散局部表寒之郁遏,故有缓解作用,但毕竟“药”轻病重。此时治疗当寒热并进,表里兼顾,既要辛散表寒,又要透达其郁遏之上热,还要温中以祛其内寒。大黄附子细辛汤中,附子能祛其内(中)寒,细辛则散其外(上)寒,两者合用还有消除寒凉的冰伏、郁遏作用,使热势伸张,邪有出路,并有助于升降散调和升降。咽喉为气机升降之通路,热郁咽喉,升降失常,故用升降散既透达郁(上)热,又调和升降。大黄附子细辛汤与升降散合用,既使前者温散不致太过,又使后者寒凉而无冰伏之虞。甘桔汤缓解咽喉疼痛,乃据病对症选方用药。服食冷饮毕竟属表寒,辛散之药只可暂服,不可多用,故余初诊只开2剂。然患者因服药2剂大效,而自购2剂以期速效,所幸邪从热化而尚不过甚,故继用升降散加味透达郁热,调和升降,终获痊愈。