第一章　总 论

关节、肌肉、肌腱、韧带的疼痛病证属于中医的痹证和跌打损伤症的范畴,为了叙述方便,以下简称筋骨疼痛。两千年以前《黄帝内经》时代中医对痹证性疼痛就有了深刻的认识,其后,历代医家在医学实践中不断地总结经验,从而使中医对筋骨疼痛的认识日趋全面,对筋骨疼痛的辨证体系日趋完善,对筋骨疼痛的治疗方法日趋丰富多彩。

中医对筋骨疼痛的理论奠基于《黄帝内经》。《黄帝内经》中许多篇章涉及对筋骨疼痛的论述,如《素问》中的“举痛论”、“痹论”、“刺热论”、“刺腰痛论”、“脏气法时论”等,以及《灵枢》中的“论痛”、“周痹”、“厥病”、“经脉”、“五邪”、“杂病”、“官针”等,对筋骨疼痛的病因病机、临床表现、治疗原则、预后转归等均有较详尽的记载。例如在病因方面,《素问·痹论》“风寒湿三气杂至,合而为痹也”的记载一直沿用至今。在病机方面《素问·举痛论》做了精确的论述:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”,“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛”,强调寒邪是致痛的主要原因,同时也提出疼痛病机可以由“不通”、“血少”、“脉绌急”引起,为后世“不通则痛”、“不荣则通”、“经脉拘急则痛”等观点奠定了基础。在辨证方面,《素问·痹论》提出了“其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”以及“其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为热痹。其多汗而濡者,此其逢湿甚也,阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也”等,都是痹证辨证的重要思路。《黄帝内经》根据季节特点及邪气所伤部位、症状,又将痹证分为皮、肌、脉、筋、骨五种以及五脏痹等。在疾病的演变和转归方面指出痹痛不愈可内及脏腑,如《素问·痹论》说:“故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。”在针灸治疗方面,《素问·痹论》提出:“五脏有腧,六腑有合,循脉之分,各有所发,各随其过,则病瘳也。”这就是后世“循经取穴”、“经脉所过,主治所及”的理论根据。在针具方面,《灵枢》中有“九针十二原”,记载了九种不同形状和不同用处的针具,为后世针具的沿革应用打下了基础。在刺法方面,《灵枢·官针》中的九针、十二针、五刺的内容,是根据病位的大小、深浅、性质采用不同的针具和不同的针刺手法,为针刺治疗筋骨疼痛的发展开创了先河。

汉代张仲景在《黄帝内经》的基础上著《伤寒论》和《金匮要略》,详述六经辨证,形成了筋骨疼痛完整的辨证论治体系,并提出了风湿、历节、血痹的辨证和治疗,确立了许多治疗痹证大法和方剂,一直被后人沿用至今。

隋代巢元方《诸病源候论》书中设有“风湿痹候”、“历节风候”、“血痹候”、“风身体疼痛候”、“腰痛候”等,丰富了以前有关痹证的论述和治疗方法。《诸病源候论》还是一部病因学专著,如有关“腰痛候”指出:“腰痛有五:一曰少阴,少阴肾也,十月万物阳气伤,是以腰痛(肾虚);二曰风痹,风寒著腰,是以痛(肾著);三曰肾虚,役用伤肾,是以痛(劳役);四曰 腰,坠堕伤腰,是以痛(闪挫);五曰寝卧湿地,是以痛(湿气)。”巢氏首先把“肾经虚损,风寒乘之”作为腰痛总的病因病机,肾虚为发病之本,而风寒、劳役、闪挫、湿气则是导致腰痛的直接发病原因,这种认识是十分正确的。在《诸病源候论》中还列有“金疮伤筋断骨候”、“金疮筋急相引不得屈伸候”等证候,明确提出了筋伤有别于骨折、脱臼,并描述了筋伤的证候。

唐宋时代使痹证的分类更加完整,治疗方法更加全面。这个时期的代表著作有孙思邈的《备急千金要方》、《千金翼方》和王焘的《外台秘要》以及宋代的《太平圣惠方》、《圣济总录》等书。《外台秘要》在痹证、历节病之外,又设“白虎病”一候,认为“白虎病者,大都是风寒暑湿之毒,因虚所致,将摄失理,受此风邪,经脉结滞,血气不行,蓄于骨节之间,或在四肢,肉色不变,其疾昼静而夜发,发则彻髓,痛如虎之啮,故名白虎之病也。”另外《太平圣惠方》、《圣济总录》另立“热痹”一门,从此痹证的病因除风寒湿邪外,又增加了热邪。孙思邈在《备急千金要方》中提出了阿是穴,“言人有病痛,即令捏其上,若果当其处,不问孔穴,即得便快或痛处,即云阿是,灸刺皆验,故曰阿是穴也。”这是对《灵枢·经筋》针刺经筋病“以痛为腧”的发展。在这个时期的著作中,收载了大量的有关痹证的治疗方药、针灸和其他外治法,使痹证的治疗方法全面化。

金元时代中医学在理论上和治疗上都有了突出的发展和杰出的成就。张子和在《儒门事亲》中更明确提出“痹病以湿热为源,风寒为兼”的观点,充实了湿热痹证的依据。朱丹溪在《格致余论》、《兰室秘藏》中舍痹证、历节病、白虎病之名,另立“痛风”之称,在病因方面,首先提出了痰瘀论,对后世活血化瘀、祛痰通络的治法给以很大的启示。这个时期对筋伤有较大的发展和贡献,如危亦林的《世医得效方》、李仲南的《永类钤方》等,将损伤后的治疗分为三期,初期活血化瘀、中期养血舒筋、后期培补肝肾,从此确定了损伤后的治疗原则。

明清时代对筋骨疼痛的理论更加完整和系统。在这个时代,复将历节病、白虎病、痛风等病名统称为痹证,如张璐在《张氏医通》中说:“痛风一证,《灵枢》谓之贼风,《素问》谓之痹,《金匮》名曰历节,后世更名曰白虎历节,……多由风寒湿气乘虚袭于经络,气血凝滞所致。”这个时期在病因病机方面有较大的发挥和进展,对于痹证因于虚、因于热、因于瘀血有深刻的认识。清·程钟龄《医学心悟》谓风湿病多由“三阴本亏,恶邪袭于经络”所致。吴鞠通在《温病条辨·中焦湿温》中指出:痹证“因于寒者固多,痹之兼热者亦复不少。”清·顾松园在《医镜》说:“邪郁病久,风变为火,寒变为热,湿变为痰。”在这里指出了寒可化热的机制,并提出通经活血、疏散邪滞、降火清热、豁痰通络等治疗大法。清·王清任的《医林改错》和唐容川的《血证论》提出瘀血致痹论,叶天士对于痹证久不愈者,提出“久病入络”学说,在治疗上主张活血祛瘀、通络止痛。清代由吴谦主编的《医宗金鉴》是一部临床各科的综合性医书,全书系编辑自《黄帝内经》至清代诸家医书,分门别类,内容全面。其中有“刺灸心法要诀”、“正骨心法要诀”等,对于痹证、筋骨疼痛的诊断和治疗有较详细的描述。

近些年来对于针灸止痛做了大量的临床和机理研究,从大量的报道看,针灸治疗疼痛症包括神经痛、肌肉关节痛、内脏痛等,都具有较好的效果。针灸治疗痹证和扭伤的报道颇多,说明针灸在治疗这方面疾病的优势,例如针灸治疗颈椎病取得了良好效果,据报道罗氏治疗243例,痊愈104例,总有效率为89%,对于缓解症状优于其他疗法。针灸治疗颈筋膜炎有良好效果,以远端取穴为主,一般1～2次可愈;针灸治疗肩周炎,根据19个单位针灸治疗肩周炎2154例的结果统计,痊愈1312例,治愈率60.9%,总有效率在95%左右。有人用缪刺法、巨刺法治疗343例,痊愈222例(64.7%),总有效率98.1%;针灸治疗扭伤及骨关节病疗效显著、见效快;针刺水沟等穴治疗急性腰扭伤1000例,治愈率77.2%,显效19.9%,无效2.9%,总有效率97.1%。针刺支沟、阳陵泉治疗挫闪胁痛120例,有效率95%;针刺治疗急性关节扭伤1000例,治愈891例,好转103例,无效6例,总有效率99.4%;针灸曲池、肩贞、巨骨等穴治疗风湿性关节炎468 例,总有效率88%;类风湿关节炎属于疑难病证,有人采用火针、温针灸疗法取得了一定效果。实验表明针灸能缓解实验性类风湿关节炎大白鼠关节皮下软组织及滑膜充血、水肿,减轻淋巴细胞、单核细胞对关节滑膜的浸润,影响关节滑膜细胞的增生反应并在一定程度上阻止病变的进展。对于针灸治疗的机制也作了许多研究,例如对80例痹证患者针刺后,观察到76.2%～84.3%的患者穴位温度、痛阈和皮肤电位均有显著升高。肢体血流图呈现低幅度的33例,针刺后29例得到改善。说明针刺有增强血管张力、促进局部血液循环的作用,这些指标的有效变化与临床效果一致。实验研究表明,针刺止痛与促进人体镇痛物质(如脑啡肽等)的分泌、提高痛阈、解除肌肉痉挛、促进局部微循环有关。