李老曰：“噎膈为病，病在上焦，气多血少，重在利膈，此外尚需与食管贲门癌相鉴别。经云：‘三阳结谓之膈。’三阳既结，便秘不通，火迫上行，因而噎膈不下。”

临床中常可症见噎膈，病位多位于食管及贲门，此为上焦为患，疾病特点为多气少血，治疗重在利膈。临床病因可见气结，食管憩室，食管裂孔疝或为食管贲门癌。临床表现为噎感，吞咽不畅，咳而不吐，但进食不受影响，此为气结，俗称梅核气；如症见咽下噎感，食物通过食管感觉困难，用力方能咽下，此为食管憩室；如咽下缓慢，时觉胸痛，伴反流，多为食管裂孔疝；如症见咽下困难，噎感，食入即吐，多为食管癌改变；如进食不顺，频频从口中吐出黏液，多为胃贲门癌表现。故辨证用药首先应查胃镜除外肿瘤，以免误诊误治延误时机。经谓：三阳结谓之膈。小肠热结则血脉燥，大肠热结则便秘，膀胱热结则津液涸；三阳既结，便秘不通，火迫上行，因而噎膈不下。

李老云：“初则养阴清肺，久则滋肾益脾，脾旺则心肾得交，脾健则气生津润。”故本病总的治则为润燥生津，行气化痰，方用五君汤加减：威灵仙40g，昆布25g，枇杷叶50g，青皮15g，桃仁20g，水煎服。按噎分五种，有气滞者加莪术20g；有血瘀者加五灵脂20g；有火郁者加芦根50g，韭汁10g；有痰凝者加胆南星10g；有食积者加使君子10g。

刘某某，男，57岁。初诊日期：2005年10月。

主诉：食管贲门癌术后1年余，咽下困难2月余。

病史：患者自述每天1包烟。喜食热烫食物，生病前饮食不规律，饥饱失常。于2004年5月发现食管贲门癌，急予手术切除，术后行化疗。2005年7月18日于中国医学科学院做胃镜示：残胃肿物，少许破碎鳞癌，癌巢分布于胃黏膜中，分化差，伴坏死。近2月余，自觉吞咽困难，胃中烧灼感，食少纳呆，进食胃痛，痛有定处，乏力，体重明显下降，大便4～5日1次。今来诊。

现症：吞咽困难，胃中烧灼感，食少纳呆，进食胃痛，痛有定处，乏力，消瘦，大便干燥。面容枯槁，苍白无华，剑突下压痛。舌体胖大，质黯绛，苔黄腻，脉弦数。

西医诊断：残胃癌。

中医诊断：噎膈。证型：正虚瘀结。

治法：化瘀解毒，益气养阴。

方药：延龄汤加减。

桃仁15g 黄药子5g 三七5g 苦参25g

槐花25g 白花蛇舌草20g 半枝莲10g 黄芪20g

芦根25g 蚕砂15g 神曲15g 麦芽15g

当归20g 生地30g

煎药时加5个蚕茧与汤药同熬。6剂，水煎服，每日1剂。

嘱其忌烟酒，寒凉、辛辣饮食，海鲜，详见忌口单。

该患食管癌术后1年余，虽发现时间不长，但已属晚期，平日饮食不节，嗜烟嗜酒，湿热蕴结脾胃，积聚日久，成痈成毒，耗气伤血。患者既往偏嗜烟酒，喜食热烫食物，积热内蕴，血伤肉腐，形成瘀血痰浊。热伤津液，津伤血燥，以致食管狭窄干涩，故见吞咽困难；食管属胃气所主，痰瘀互结，阻隔胃气，胃津不足，故见胃内烧灼感、进食胃痛；热邪耗气伤津，受纳失常，故见食少纳呆，乏力；化源不足，则体重骤减，津亏血少，肠失濡润，则大便干结；舌体胖大，质黯绛，苔黄腻为瘀血与热毒互结兼有气阴不足之征。脉弦而数，结合症状及舌象可断为恶象，体内必有癌变，经胃镜得到证实。

方中桃仁活血破瘀，祛腐攻邪；黄药子化痰软坚，祛湿除痰；三七活血化瘀，消肿定痛；当归养血和血兼以润肠通便；四味药虽以攻邪为主，然性味有刚有柔，以化瘀散瘀为主；苦参、槐花、半枝莲、白花蛇舌草清热凉血解毒，荡涤郁滞，助桃仁散血除邪；黄芪、神曲、麦芽、生地健脾益胃凉血，配以蚕砂和中化湿佐之，以复胃气，使邪去而正不虚。本例患者表现为虚，实为瘀，毒邪壅遏于中焦，致脾胃失于运化，气血乏源，且运行受阻，不能畅达周身，以致气血失和，阴阳失调表现以种种虚弱疲惫之征，故治疗上首当以攻邪除瘀以畅气血。方用大量清热解毒之品，此所谓邪不去则正难安，瘀不除则血不通。然除邪勿忘固本，李老用药更重视补益后天脾胃，攻邪意为扶正，且脾旺胃充更有利于逐邪，故当彼此兼顾，二者相辅相成，相得益彰。

二诊症见：患者自述吞咽困难减轻，但胃部仍痛，食欲差，大便干，1周1次。舌胖大质红绛，苔黄微腻， 脉弦数。方用延龄汤加减。

酒军10g（包） 槐花20g 白茅根20g 芦根20g

白蔹20g 地榆15g 半枝莲15g 茯苓20g

沉香15g 苦参20g 薏苡仁15g

嘱忌海鲜，余同前。

患者病久，瘀血邪毒积聚较深，正气受损且郁而不达，胃失受纳，脾失健运，故乏力；食欲欠佳，血壅肉腐，瘀滞难除，故胃痛；热邪耗劫津液，肠道失润，再加上脾胃运化失常，气机推动无力，故见肠道郁滞不通。患者虽有瘀血内结之象，然正气耗损太过，大剂破气活血之药恐其动血，以致脾气愈虚，收摄无力导致血液妄行，故减其破血之桃仁，加以活血化瘀兼通腑泄热之酒军、大黄以酒煨之。一则可缓其泻下之药性防止峻下伤正；二则又可取其化瘀生新之功效。余法则进一步加强原方中健脾化瘀，解毒养阴之力。治以解毒养阴，健脾化瘀之法。患者服药1月余，吞咽困难及胃痛症状明显减轻，食欲改善，体力渐增，2～3天排便一次，但仍消瘦，面白无华。2005年11月23日，家属代其复诊，述其断药1周，前阵子状态一直还可以，近日食欲不振，饭后胃痛加重，有堵胀感，连及前胸后背疼痛、咳嗽、咯白色黏痰，不易咳出，大便干燥，排便困难，李老恐其有胃癌转移趋势，但因患者行动不便，未拍胸部CT。