第五节 新生儿窒息的识别及管理策略
一 概述
新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多器官损害的一种疾病。该病是导致全世界新生儿死亡、脑瘫及智力障碍的主要原因之一。正确的复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段。积极在全国范围内开展新生儿窒息复苏培训，提高新生儿复苏水平，是围生医学工作者的重要任务。
由美国儿科学会和美国心脏协会制定的《新生儿复苏教程》（第7版）于2016年出版。中国新生儿复苏项目专家组将其中主要的更新进行了归纳总结，并结合我国现状进行修改，经新生儿复苏项目核心专家组和全体国家级师资讨论，定名为《国际新生儿复苏教程更新及中国实施意见》，内容主要包括8个部分：复苏前的准备工作、初步复苏、正压通气、气管插管、胸外按压、药物、早产儿复苏及复苏后的处理。《中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）》于2016年7月在中华围生医学杂志发表后，受到广大围生医学工作者的好评。该指南作为我国新生儿复苏的指导性文件，对我国新生儿复苏和危重症急救发挥了重要的指导和推动作用。
二 病因和发病机制
（一）病因
凡能造成胎儿或新生儿缺氧的因素均可引起窒息。
1.孕妇因素
孕妇患有全身性疾病如糖尿病、心脏病、严重贫血及肺部疾病等；孕妇有妊娠高血压综合征；孕妇吸毒、吸烟；孕妇年龄＞35岁或＜16岁等。
2.胎盘和脐带因素
前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等；脐带受压、打结、绕颈等。
3.分娩因素
难产，手术产如高位产钳；产程中药物（镇静剂、麻醉剂、催产药）使用不当等。
4.胎儿因素
早产儿、小于胎龄儿、巨大儿；先天畸形（如呼吸道畸形）；羊水或胎粪吸入气道；胎儿宫内感染所致的神经系统受损等。
（二）发病机制
1.呼吸改变
（1）原发性呼吸暂停：胎儿或新生儿窒息缺氧时，起初1～2min呼吸深快，若缺氧未及时纠正，随即转为呼吸和反射性心率减慢，此为原发性呼吸暂停。此时肌张力存在，血管轻微收缩，血压升高，循环尚好，但有发绀，若及时给氧或予以适当刺激，有时甚至在无外界帮助下仍能恢复呼吸。
（2）继发性呼吸暂停：若缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，心率继续减慢，血压开始下降，肌张力消失，面色苍白，呼吸运动减弱，最终出现一次深度喘息而进入继发性呼吸暂停。缺乏外界正压呼吸帮助，则无法恢复而死亡。
2.各器官缺氧缺血改变
窒息开始时，由于低氧血症和酸中毒，引起体内血液重新分布，即各器官间血液分流，肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量减少，从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等的血供。若缺氧继续，无氧代谢使酸性产物迅速增加，导致重度代谢性酸中毒。此时体内贮存的糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受损，心率和动脉压下降，重要器官供血减少，脑损伤发生；其他已处于缺血情况下的器官，则因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血的伤害。
3.血液生化和代谢改变
缺氧导致PaCO2升高，pH和PaO2降低。在窒息应激状态时，儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，早期血糖正常或增高；当缺氧持续，糖原消耗增加，贮存空虚，即出现低血糖。应激情况下，血游离脂肪酸增加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。此外，窒息时的酸中毒尚可抑制胆红素与白蛋白的结合，降低肝内酶的活性而致高胆红素血症；也能导致左心房心钠素分泌增加，造成低钠血症。
三 临床识别
（一）胎儿缺氧（宫内窒息）
早期有胎动增加，胎儿心率增快≥160次/分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，＜100次/分，羊水被胎粪污染，呈黄绿色或墨绿色。
（二）Apgar评分（表1-5）
Apgar评分是一种简易的评价新生儿窒息程度的方法。内容包括心率、呼吸、弹足底或插鼻管反应、肌张力和皮肤颜色5项；每项0～2分，总共10分；8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。出生后1min评分可区别窒息程度，5min及10min评分有助于判断复苏效果和预后。
表1-5 新生儿Apgar评分法
（三）各器官受损表现
窒息、缺氧缺血造成多器官损伤，但发生的频率和程度常有差异。
1.心血管系统
轻症时有血管系统和心肌受损；严重者出现心源性休克和心力衰竭。
2.呼吸系统
易发生羊水或胎粪吸入综合征、肺出血和持续肺动脉高压等，极低出生体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停等。
3.泌尿系统
急性肾衰竭时有少尿，尿蛋白、血尿素氮及肌酐增高。肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。
4.中枢神经系统
主要是缺氧缺血性脑病和颅内出血。
5.代谢
常见低血糖、电解质紊乱如低钠血症和低钙血症等。
6.消化系统
有应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。缺氧还导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低；酸中毒可抑制胆红素与白蛋白结合，进而使黄疸加重。
四 辅助检查识别
血气分析可显示呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。当胎儿头皮血pH≤7.25时，提示胎儿严重缺氧，须准备各种抢救措施。出生后应多次监测pH、PaCO2和PaO2，可作为应用碱性溶液和供氧的依据。根据病情需要，还可选择性地监测血糖、血电解质、血尿素氮及肌酐等生化指标。
五 治疗原则
（1）预防及积极治疗孕妇疾病。
（2）早期预测：估计胎儿娩出后有窒息危险时，应充分做好准备工作，包括人员、仪器、物品等。
（3）及时复苏：在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤。①快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。②正压通气和脉搏血氧饱和度监测。③气管插管正压通气和胸外按压。④药物和（或）扩容。其中A（air way）指清理呼吸道；B（breathing）指建立呼吸，增加通气；C（circulation）指维持正常循环，保证足够心搏出量；D（drug）指药物治疗；E（evaluation and environment）指评价和环境（保温）。
（4）复苏后处理：评估和监测呼吸、心率、血压、尿量、肤色、经皮血氧饱和度及窒息所致的神经系统症状等，注意维持内环境稳定，控制惊厥，治疗脑水肿。
六 管理策略
（一）复苏
1.复苏准备
（1）人员：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。高危孕妇分娩时，需要组成有儿科医生参加的复苏团队。多胎分娩时，每名新生儿都应有专人负责。
（2）物品：新生儿复苏设备与药品齐全，单独存放，功能良好。
2.复苏基本程序
复苏的基本程序是评估—决策—措施，此程序在整个复苏中不断重复（图1-1）。评估主要基于呼吸、心率和脉搏血氧饱和度。通过评估这3点中的每一项，确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定是否进入下一步骤是最重要的。
图1-1 新生儿复苏的基本程序
3.复苏步骤
（1）快速评估：新生儿出生后立即快速评估4项指标：①是否足月；②羊水是否澄清；③是否有哭声或呼吸；④肌张力是否良好。若4项均为“是”，应快速彻底擦干，与母亲皮肤接触，进行常规护理。若4项中有1项为“否”，则需进行初步复苏。若羊水有胎粪污染，则进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。
（2）初步复苏
1）保暖：产房温度设置为25～28 ℃。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为32～34 ℃，或腹部体表温度为36.5 ℃；早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意擦干新生儿头部和保暖。有条件的医疗机构在复苏胎龄＜32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制。
2）体位：新生儿头置轻度仰伸位（鼻吸气位）。
3）吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）按先口咽后鼻顺序清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟。应限制吸管的深度和吸引的时间（＜10s），吸引器负压不超过100mmHg。
4）羊水胎粪污染时的处理：2015年美国《新生儿复苏指南》不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，《中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）》推荐如下：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力；新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管，用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，且新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。
5）擦干和刺激：快速彻底擦干新生儿头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。并对新生儿进行刺激以诱发自主呼吸。若仍无呼吸，用手轻拍或手指弹新生儿足底，或摩擦新生儿背部2次以诱发自主呼吸。若这些措施仍无效，则表明新生儿处于继发性呼吸暂停状态，需要正压通气。
（3）正压通气
1）新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。
2）指征：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率＜100次/分。对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。如果新生儿有呼吸，心率＞100次/分，但有呼吸困难或持续发绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。
3）气囊面罩正压通气：①压力。通气压力需要20～25cmH2O，少数病情严重的新生儿可用2～3次30～40cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀，有条件者最好配备压力表。②频率。40～60次/分。③用氧。推荐县级及县级以上医疗机构创造条件，在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度监测仪。无论是足月儿还是早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度监测仪的监测指导下进行。胸外按压时，给氧浓度要提高至100%。其中无法配备脉搏血氧饱和度监测仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗机构，可利用自动充气式气囊复苏。有如下几种氧浓度可用自动充气式气囊复苏：不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器可得到100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。④评估心率。可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6s，乘以10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来，脉搏血氧饱和度监测仪多用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。⑤判断有效通气。开始正压通气时，即刻连接脉搏血氧饱和度监测仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。⑥矫正通气步骤。若达不到有效通气，须矫正通气步骤，包括检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后，若心率＜100次/分，可进行气管插管或使用喉罩气道。⑦评估及处理。经30s有效正压通气后，若有自主呼吸且心率≥100次/分，可逐步减少通气量并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧。若心率＜60次/分，应气管插管正压通气并开始胸外按压。⑧其他。持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。
4）T-组合复苏器：是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。推荐县级及县级以上医疗单位，尤其是三级医院使用，能进一步提高早产儿的复苏效率和安全性。
（4）喉镜下经口气管插管
1）指征：①需要气管内吸引清除胎粪时。②气囊面罩正压通气无效或需要延长时。③胸外按压时。④经气管注入药物时。⑤需气管内给予PS时。⑥特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。
2）准备：进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。
3）方法：关键在于暴露声门。①插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。②暴露声门：采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起时即可暴露声门和声带。若未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手用食指向下稍用力压环状软骨，使气管下移，有助于暴露声门。在暴露声门时，不可上撬镜片顶端来抬起镜片。③插管：插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。④操作时限及技巧：整个操作要求在20～30s内完成。若插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次，促使呼气产生，声门就会张开。
4）判断气管导管位置的方法：正压通气时导管管端应在气管中点，判断方法如下。①声带线法：导管声带线与声带水平吻合。②胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上，当导管在气管内前进时，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。③体重法：参照表1-6。
表1-6 不同出生体重新生儿气管导管插入深度
注：a＜750g，仅需插入6cm；b为上唇与器官导管尖端的距离
5）确定插管成功的方法：①胸廓起伏对称。②听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。③无胃部扩张。④呼气时导管内有雾气。⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。⑥有条件可使用呼出气CO2检测器，快速确定气管导管位置是否正确。
（5）喉罩气道：是用于正压通气的气道装置。
1）适应证：①新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时。②小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征。③出生体重≥2000g的新生儿。
2）方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌，产生比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入，直至不能推进为止，使喉罩气囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入2～3ml空气，使扩张的喉罩覆盖喉口（声门）。喉罩气道导管有一个15mm接管口，可连接复苏囊或呼吸器，进行正压通气。
（6）胸外按压
1）指征：有效正压通气30s后，心率＜60次/分。正压通气时须进行胸外按压。
2）要求：气管插管正压通气的同时配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时，给氧浓度增加至100%。
3）方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法。①拇指法：操作者双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手其余手指环抱胸廓支撑背部。②双指法：右手食指和中指指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。
（7）药物：新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧造成的，纠正心动过缓最重要的步骤是充分进行正压通气。
1）肾上腺素：①指征，45～60s的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次/分。②剂量，新生儿复苏应使用1∶10000的肾上腺素。静脉用量0.1～0.3ml/kg；气管内用量0.5～1ml/kg。必要时3～5min重复1次。③给药途径，首选脐静脉给药。如果脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入。若需重复给药，则应选择静脉给药。
2）扩容剂：①指征，有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时。②扩容剂，推荐生理盐水。③方法，首次剂量为10ml/kg，经脐静脉或外周静脉5～10min缓慢注入；必要时可重复扩容1次。
3）其他药物：分娩现场新生儿复苏时，一般不推荐使用碳酸氢钠。
4.复苏后监护
（1）复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护。具体包括体温管理、生命体征监测和早期发现并发症等。
（2）继续监测，维持内环境稳定，包括PaO2、心率、血压、血细胞比容、血糖、血气分析及血电解质等。
（3）需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，出生后脐动脉血pH＜7，结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以降低死亡率和伤残率。
（4）一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。若合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗机构可给予亚低温治疗。
（二）家庭支持
医护人员应耐心细致地解答病情，告诉家属早产儿目前的情况和可能的预后，帮助家属树立信心，促进父母角色的适应。