3 运用之妙存乎一心——论知常达变悟中医
中医理论，微妙精深，古朴而灵活，讲求知常达变。然而，其常者，知之犹易；其变者，决之甚难。但一般中医理论专著，论其常理者众，言其变通者寡。
知常达变之达变能力的高低，常是衡量医生临床水准的重要指标。欲既能“知常”，又善“达变”，圆机而活法，不仅要有扎实的理论根基，具备一定的临床阅历，更要有悟性。故著名中医学家王绵之教授告诫当代中医大学生，对教材要精读而不是照本宣科，只有理解了的东西才能更好地感觉它，理解得越深，发现问题的能力也越强。所以，学习中医要在“悟”字上下功夫！悟，“医者，意也”。清代喻昌《寓意草自序》云：“闻之医者意也。一病当前，先以意为运量，后乃经之以法，纬之以方，《内经》所谓微妙在意者是也。”此即所谓“运用之妙，存乎一心”，这与诗品中的心有灵犀，画论中的形神兼备，文章中的妙手偶得，佛学中的境由心主，息息相通，一脉相承，都来自于中国古代传统文化的熏陶。
“悟”或云“心悟”“心法”，也是中医认识发展史上的一种基本的认识方法。清代医家陈修园在《医学心法》序中云：“师以授之弟，父授之子，皆本心法，以为心传，医道何独不然……心悟乎古人之言，能畅达古人言中之意，心契乎古人之心，能曲绘古人意中之言。辨其是非，判其偏正……殆所谓神明于规矩之中，变化于规矩之外矣。”所谓心悟，是指在学习的基础上，对圣贤之言和经典论述，或某些问题念念不忘，殚心思忖，反复琢磨，终于心领神悟，获得独特见解的一种思维方式。它与佛教所说的“顿悟”“悟性”有所类同，在早期的中医著作中，常被描述为“慧然独悟”“昭然独明”等。清代医家吴体仁云：“诚以学非精详，不可以云学，学必会通，乃可以言悟，悟不先之以学，则无师而所悟亦非，学不要之以悟，则固执而所学亦浅。”说明了学与悟的关系。
如何悟？程国彭云：“学者读书之余，闭目凝神，时刻将此数语（指经典的某些命题），细加领会，自应一旦豁然，融会贯通，彻始彻终，了无疑义。”（《医学心悟·医有彻始彻终之理》）心悟，必经一个艰苦的思考过程，如吴鞠通自言“十阅春秋，然后有得”（《温病条辨·自序》）。正因为如此，故在中医学浩瀚的文献宝库中以“心悟”和“心法”命名的著作层出不穷。如刘完素之《伤寒标本心法类卒》、朱丹溪之《丹溪心法》、薛己之《外科心法》、吴谦之《伤寒心法要诀》、程国彭之《医学心悟》、尤怡之《金匮要略心典》、万全之《痘疹心法》、高秉钧之《疡科心得集》、镏洪之《伤寒心要》、窦材之《扁鹊心书》等，这种认同现象在世界医学史上是独无仅有的。
由于心悟、心法的宗旨首先是着眼于领悟经典的要义，于是便有了《内经知要》（李中梓）、《本草备要》（汪昂）、《医学六要》（张三锡）、《素问要旨》（刘完素）等为名的医著应运而生。又因为心悟、心法因个体而异，且获得某种独有心得非一日之功夫，于是反映中医学家的这种难得之体会的著作，如《外台秘要》（王焘）、《素问玄机原病式》（刘完素）、《素问论奥》（刘温舒）、《伤寒蒙秘》（陶华）、《伤寒微旨》（韩祇和）等大同小异的模板。这些著作，基本上皆是基于“取其精华，间附己意，以及考验”（吴鞠通）的心悟诸法的结果，它确实是中医学家发展理论的基本形式和思维方式。
理论和实践雄辩地证明，缺少悟性的中医，永远只能在一般常规理论和低层次的临床实践中徘徊。而悟性这东西，用现代科学方法大概是找不着形态的。
中医临床是中医学赖以生存的生命线。尽管有人说：西医能说清楚道理，治不好病也是科学；中医不能说清楚道理，治好了病也是不科学。对此科学与不科学之说，在此暂姑且不论。但一代伟人邓小平曾说过：“发展才是硬道理。”对中医药来说，“有疗效就是硬道理”。正如当代著名中医学家朱良春教授所云：“中医之生命在于学术，学术之根源本于临床，临床水平之检测在于疗效。”（朱良春．名师与高徒——首届著名中医药学家学术传承高层论坛选粹．长沙：中南大学出版社，2005:61）所以临床疗效是迄今为止一切医学的核心问题，也是中医学强大生命力之所在，临床疗效是中医安身立命之本，是中医学术的核心竞争力。为此，作为从业中医的后继者，我们必须在临床实践方面多下功夫，在实践中探索，探索当然渗透着理论，而成为一名理论密切联系实践的临床家。
探索实践是医药理论的源泉，它主要表现在两个方面：一是对临床相的观察导致病理机制研究的展开，所有疾病都靠临床来发现，一切疾病在活体上的表现及其变化规律，也得靠临床活动加以确认。张仲景的《伤寒杂病论》、李东垣的《内外伤辨惑论》，就是中医学在这方面的典范。
即使是今天，我们已经有了系统的理论和丰富的临床经验，但仍未完全摆脱探索实践的窘迫，人们现在仍在陆续发现许多新的疾病。例如，2003年暴发的严重急性呼吸综合征（SARS），大量使用空调带来的“空调病”，电脑广泛运用带来的“书写遗忘症”，几乎遍及各家各户的化妆品带来的“化妆品过敏”的皮肤病，等等。即使对于已知的疾病，许多方面的认识还有待深化。病总是要治的，患者要来求医，不管医生是否“认识了”他的病，临床医学不能等待基础医学把未知因素全部弄清再去诊治，而往往要试探着利用其他经验来解决问题。反过来，临床探索的有效经验又为基础理论研究提供了课题。因此，探索性、经验性是临床医学不同于其他科学活动的一大特点。纵观中医学的发展更是如此，这也就是中医所强调的“熟读王叔和，不如临证多”的旨意所在。
中医药理论体系的形成是建立在实践和经验积累基础之上的，因为经验为才智之父，经验是知识之父，经验是科学之父。经验包含着珍贵的学问，真正的知识就在经验中；经验是所有过去的成果，经验是受苦的结晶，知识才智是实践经验的总结；没有经验，智慧也就很有限了。更何况中医药学的发展却从未完全停留在实践和经验之上，而是通过长期的发展完善，不断把实践经验上升为理论，并用于指导实践。这与单纯依靠经验，不加分析和思考，照抄照搬的“经验主义”是完全不同的。
那么，临证之时，究竟如何拓宽知常达变求本的辨治思路，综合肖森茂等学者的见解，概而言之，可归纳为如下8个方面。
1．先必知其常，后方言达变：
要能达变，必须先知其常，知常后，才可言“常中之变”“同中求异”而达变。医学是一门实践性很强的科学。所以，既要有扎实的中医学理论基础，更要勤于临床，善于总结，广泛涉猎，多方撷菁，练就过硬的临床功底。这样才能“熟能生巧”“巧则达变”，否则，只能是“弄巧成拙”，或面对庶民之疾“心有余而力不足”，深叹“技穷无策”。
2．精于辨证分析，探微求异达变：
欲知达变，必须精于辨证分析，只有精细的辨证，才能“同中求异”“常中探微”而达变。故不少中医名家认为：“辨证关键不在大同，而难在小异。”大同者，常也；小异者，变也。探微求异较难，故更需精于辨证。所以，抓住精于辨证关键环节，“常中探微”“同中求异”，着眼于“独处藏奸”之症征，见微知著，知常达变，常可柳暗花明。
3．循“三因制宜”，圆机活法而达变：
“三因制宜”是中医整体观念的重要体现，临床实践表明，不少常法治疗少效或治疗棘手的疑难病症，在“三因制宜”理论启迪下，圆机活法而达变常可取效。
审时以达变：知常达变更需因时制宜，常见同一病症，因发病时间不同而沿用常法不效，此时应辨析“时”对病症发生发展之影响而审时以达变，常可取得满意疗效。许多定时发病或加重的病症，常法难以取效时，如能分析时辰、日月、季节等对人体气血阴阳变化之影响以及与发病之内在联系，知常达变，常可取得意外满意疗效。
因人以达变：由于人的性别、年龄、体质、性情、习惯等不同，而对病症的发生发展有着重要影响。同一病症常法治疗不效时，若能“因人制宜”，观人以变，往往可顿时悟出病因病机的关键所在。
因地而达变：不同地理环境，四时寒热温凉不同气候对病症的发生发展同样有重要影。同一病症常因地域不同而辨治有异。对于一些久治不愈的病症，若能详询患者的地域变迁，因时制宜，察地域以达变。
“三因制宜”与证合参而达变：循“三因制宜”而达变，是为了更好准确地辨证求本。所以，不仅审时、因人、因地三者合参以达变，而且“三因制宜”还应与“证”合参而达变。
4．遵“四诊合参”原则，综合审察而达变：
所谓望闻问切“四诊”，用现代时髦的话来说，就是运用这四种方法来收集病理信息，以为辨证诊断提供依据。由于疾病是一个复杂的过程，其临床表现可体现于多个方面，因而知常达变更需四诊合参，才能全面、详尽地获取诊断所需的临床资料，综合审察辨析，剔伪存真，透过现象抓住本质，才能求真求本，方可不致误。如脉数主热为其常，而阳虚脉来亦数为其变；黄腻舌苔常主湿热之证，脾胃虚寒亦可见之则为变；自汗属阳虚，盗汗属阴虚是为其常，自汗属阴虚、血虚，盗汗属阳虚、气虚是为其变；浮脉不独主表，迟脉非专属里；可按者亦有实，拒按者亦有虚；白痰非尽寒，黄痰非皆热；如此等等，必须“四诊合参”方可识真而达变，不能“一症障目”，妨碍拓展知常达变之临证思路。
5．深究病因特性，审其致病双重性而达变：
“百病所生，各有所因”，没有原因的疾病是不存在的，故中医特别强调“辨证求因”“审因论治”。中医对病因之所以要“辨”、要“审”，乃是经此“辨、审”而所获之“因”实为病之本。有不少病症常法治之不效而变得疑难，原因之一就是病因错综复杂，隐匿疑惑。若能深究，掌握各种病因特性及其致病的双重性、多向性，对启迪拓宽知常达变的临证思路有着重要意义。同一病机其病症表现形式具有多样性。因而深究此理，则有益于知常达变。
6．衷于辨证论治，不囿于西医病名而达变：
辨证与辨病相结合，将辨证论治水平向前推进了一大步，但又不可为西医病名所惑，知常达变更不可囿于西医病名，而临证时却常常自觉或不自觉地拘泥西医病名或实验室等检查结果，束缚了知常达变的临证思路。
如“炎症”不等于热证，“炎症”也不乏寒证、虚证，大叶性肺炎有从虚寒论治者。有人云：“中医是治病的人，西医是治人的病。”也有人云：“中医是只见森林不见树木，西医是只见树木不见森林。”这种说法虽然过于尖刻，不过中医重视宏观的“森林”，西医重视微观的“树木”，倒也是事实。所以，临证之时，既要辨病，但更重在辨证，这样才能更好地拓展知常达变的临证思路。
7．善于匠心独运，不拘格言警句而达变：
中医学在长期的发展过程中，历代医家总结积累了一些带有一般规律性的格言，警句，对指导临床辨证具有一定的积极意义，但不可拘泥死守，而应辩证地对待。任何一条中医格言、警句所表达的内涵只是一般规律性的总结，不是全部，更不是“雷池”，所以不可绝对化。许多临床实践表明，拘泥死守中医格言、警句往往是束缚知常达变临床思路的重要原因之一。
如“正气内存，邪不可干”，实际情况是即使正气强盛内存，也可因邪气干犯而病者，诸如温疫之至，暴发流行，无问老少，皆相染易，乃至灭门；又如跌扑损伤、蛇虫咬伤、火毒烫伤之病等，因为人体没有一种能抵御任何“邪气”干犯的万能“正气”。“久病多虚，新病多实”，但也有新病即虚，久病属实者。“通则不痛，痛者不通”，这只是就一般而言，证之临床实际，疼痛之机非皆不通，尚有属于不荣则痛者；泄泻多属脾肾阳虚，而临床五脏六腑皆能令人五更泻等。所以，对待中医格言、警句，既遵守一般规律，又不应拘泥死守，该变则变，匠心独运，有是证则用是药。
8．不断吸取新知，融会贯通而达变：
中医学的发展，必然要与时俱进，不断吸取现代科学研究成果，为我所用，补己之短，而不能孤芳自赏，固步自封。随着时代的发展，人们生活方式及心理的变化，环境生态的改变，以及新药的广泛使用，使得疾病谱不断增宽和发生新的变化，而且也使得常见病的临床表现变得更复杂多样，这就要求临证时更要不断吸取新知识，融会贯通以拓宽知常达变的辨证思路。
对复杂难辨的疑难病症，尤其是对那些“无症可辨”，而只有某些理化指标检查异常，如病毒性肝炎的“大三阳”，隐匿性肾炎的“蛋白尿”患者的治疗，很难以提出针对“证”的较强的施治方法，这就是近几年来中医临床提出的一个新思路，即辨“隐证”问题。此在一定程度上说明，有时单凭宏观辨证，忽视参合微观检查，很难切中病本。此时，惟有以详审病态舌脉之因，综合辨识才能知常达变，提高临床水平。所以，临证时既不要为西医病名所惑而贵在辨证，又要辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观检查相参，以提高临床疗效。