19 黑苔未必主寒热两极属危候

黑苔，临床上常与灰苔相提并称灰黑苔。苔色呈浅黑者，谓之灰苔；苔色呈深黑者，称为黑苔，可见灰苔与黑苔，仅有轻重程度的差别。黑苔根据其色泽的浅深不同，一般又分为灰黑、棕黑、焦黑和漆黑四种。其主病，古人认为“黑苔之证，非火极，即水极”。火极，即热极化火，阴伤枯涸，似物被火烧灼而变化为焦黑之象；水极，即寒极阴盛，由于阳气虚衰，阴寒内盛，水（肾）之本色上泛而成。正如《舌胎统志》解释所云：“黑色本主寒水，滑润者，寒水之性也；其不滑润而燥者，主热……火性热而其色赤，理之常也，其火热之为病，多见于苔黑者，何也？盖热极反见胜已之化也。犹薪之得火则赤，火过而为炭黑者是也。”而且，古人还认为病至黑苔的出现，多属危重死证。例如，《敖氏伤寒金镜录》云：“舌见黑色，水克火明矣，患此者，百无一治。”“若见舌苔如黑漆之光者，十无一生。”《伤寒舌鉴》亦云：“伤寒五、七日，舌见黑苔，最为危候，表证皆无此舌，如两感一、二日间见之，必死。”《望诊遵经》也有类似认为：“两感一、二日，舌苔中黑边白者，不治之证也；苔白而舌根俱黑，汗后脉躁者，死证也。”李梴在《医学入门》中亦云：“凡黑苔，不论多少，俱系危证。”

黑苔的形成极为复杂，既可见于外感疾病，又可见于内伤杂病。内伤杂病的黑苔未必主凶，即使是外感病所见的黑苔也不能一概而论，《伤寒全生集》中就有“如夏月人病生黑苔者，因时火与邪火内外合而炎烧，故舌易生苔刺，不在必死之例”的论述。

对黑苔主病为寒热两极，证属危候之论，早在明代就有医家提出过异议，认为并不以然。如《景岳全书·舌色辨篇》云：“按伤寒诸书，皆云心为君主之官，开窍于舌，心主火，肾主水，黑为水色而见于心部，是为鬼贼相刑，故知必死。此虽据理之谈，然实有未必然者；夫五行相制，难免无克，此其所以为病，岂因克为病，便为必死？……若舌心焦黑而质地红活，未必皆为死证。阳实者，其色亦黄黑；真水涸竭者，其舌亦干焦，此肾中水火俱亏；原非实热之证，欲辨此者，但察其形气脉色，自有虚实可辨，而从补从清。”

《医门棒喝》亦云：“凡黑色苔垢，大有虚、实、寒、热之异……黑苔干燥者，此水枯也，当大剂凉润滋补。”可见黑苔也主阴虚证。《医彻》则进一步指出：“舌黑焦枯，或肿或刺，群工视之不辨，而知其热证，非黄连解毒，则大、小承气下之也；殊不知，脉虚数，或微细，胸腹无胀满，舌苔黑，虽焦枯、虽肿、虽生刺，乃真水衰竭，不能制火，惟以六味地黄大剂饮之；虚寒加桂、附、五味子，则焦黑肿刺涣若冰释，若芩、连、花粉，愈投愈甚。”此不仅论述了黑苔既主肾阴虚，又主肾阳虚实，因而治疗上前者用大剂六味地黄汤，后者则加附子、桂枝以温阳，并告诫人们不要一见黑苔，不参脉症，就只知其主热证，动则信手就投黄连、黄芩苦寒之品以清热解毒，或用大承气汤、小承气汤通腑以泻热，这样的后果就只能是“愈投愈甚”。

同时，证之于临床实际，黑苔不但并非都是危险之证，而且也不都是寒极、热极所致。尚可见下列诸证。

1．肾阴亏虚而见黑苔：李某，女，42岁。患者平素常月经前腰腹疼痛，刻下月经前1日，小腹坠胀，腰痛，头晕耳鸣，口干，舌质红绛，舌苔黑而少津，脉细而数。辨证为肾阴亏虚，治当滋阴补肾，方选六味地黄丸合丹栀逍遥散加减。

处方：当归、益母草、天花粉各15g，生地黄、山药、山茱萸各12g，茯苓、泽泻、牡丹皮、柴胡各、栀子各10g，黄连5g，薄荷（后下）5g，甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。

服药1周后，诸症消失，黑苔消退。继服药1个月，舌质淡润，经前无痛，亦无黑苔。（河北中医，2005,1:27）

2．湿热中阻而见黑苔：李某，女，33岁。因车祸腰椎体粉碎性骨折于骨科手术，1个月后渐感腹胀，纳差嗳气，不思饮食，大便秘结，舌苔黑而浊腻，脉滑。辨证为湿热中阻，治用清热燥湿，方选平胃散合清胃散加减。

处方：苍术、藿香、佩兰、厚朴、法半夏、生地黄、牡丹皮、陈皮各10g，黄连8g，炒白术、生大黄、甘草各5g，升麻3g。每日1剂，水煎分2次服。

服药10剂后，症状明显缓解，大便通畅，黑浊苔渐化。原方去大黄继服15剂而愈。（河北中医，2005,1:27）

3．阴虚火旺而见黑苔：李某，女，24岁。自述婚后2年来，经常五心烦热，盗汗，疲乏无力，形体消瘦，性欲减退，腰膝酸软无力，特别在房事后明显加重。患者身高172cm，体重却不足50 kg。观其形体羸瘦，面色黑枯，舌质红而干燥，舌苔明显黑色，中部较重，随追问是否染苔，破患者否定，并说舌苔黑色已有1年余，常刮之再生，脉细而数。辨证为阴虚火旺，治当滋阴降火。

处方：牡蛎（先煎）30g，太子参、山药各20g，生地黄、五味子、金樱子、菟丝子各15g，山茱萸、泽泻、知母、黄柏、续断、牡丹皮、地骨皮各10g。每日1剂，水煎分2次服。

连续服药10剂后，盗汗减轻。原方去山药、泽泻，加当归、白芍、川芎各10g，继服10剂后，五心烦热明显减轻，盗汗基本消失，黑苔渐退。再服药月余，黑苔完全消失，而现薄白苔象，五心烦热、腰膝酸软尽除，面色略显红润之气，嘱其继服知柏地黄丸、当归片，以善其后。（中医研究，2003,6:59）

4．脾胃虚弱而见黑苔：董某，男，76岁。患脑梗死左侧肢体偏瘫1年余。初起左侧肢体活动不利，反应迟钝，长期服用华佗再造丸、健步虎潜丸及补阳还五汤等药，肢体活动有所恢复。但近半年来出现不思饮食，舌苔始呈黄厚而腻，渐现黑而腻苔，用清热化湿中药施治，黑苔始终不退。患者刻下无口干口苦，且喜温热饮食，大便干结，脘腹不胀。辨证为脾胃虚弱，治拟健脾养胃之法，方选六君子汤加减。

处方：党参、白术、茯苓、法半夏各10g，谷芽、山药、石斛、北沙参、白扁豆各12g，陈皮、甘草各5g。每日1剂，水煎分2次服。

服药8剂后，食欲明显增加，精神好转，面色转润，黑腻苔渐退，继服原方3剂，黑苔退净。（中医杂志，1992,12:15）

5．湿热留滞而见黑苔：熊某，男，53岁。半个月前患热病，壮热汗出，汗出热不退，骨节酸痛，腰痛，口干苦，在某医院用中西药治疗数日，热势已退，但仍口干苦，舌上黑苔，口内黏腻不适，须漱口洗数次，方觉舒松，胃纳减少。疲乏无力，舌红苔黄腻中根部苔黑，脉弦滑。此为热病后期，余邪未尽，湿热殊留，困阻脾胃所致。拟清泄余热，佐芳香化湿。

处方：板蓝根、薏苡仁各12g，桑叶、菊花、桔梗、牛蒡子、佩兰、藿香、炒枳壳、厚朴各10g，砂仁5g，六一散（包煎）18g。每日1剂，水煎分2次服。

服药3剂后，黑苔退净。口内黏腻等诸症悉减。（上海中医药杂志，1985,7:19）

6．湿邪困脾而见黑苔：

张某，男，38岁。纳呆呕恶，脘腹痞胀，体倦身重，口腻不渴，大便溏薄，脉象濡缓，舌质淡胖，舌中布有灰黑腻苔。经云：“消气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”今脾胃湿滞，治宜化湿浊，调气机，振奋中阳。

处方：法半夏12g，茯苓15g，苍术、厚朴、砂仁、大腹皮各10g，陈皮、藿香、生姜各5g。每日1剂，水煎分2次服。

服药3剂后，症状渐缓，惟纳呆，灰黑腻苔退而未尽。拟健脾和胃法续治。

处方：党参、茯苓各15g，法半夏12g，白术、砂仁、制香附各10g，陈皮、广木香、炙甘草各5g，荷叶蒂3个。

药进3剂，灰黑苔退尽而病愈。（云南中医杂志，1984,3:5）

7．阴损浊泛而见黑苔：孙某，女，14岁，学生。因患肠伤寒住院治疗，体温正常后出院。越2日，突然舌布黑苔，复来院诊视，转延于中医。症见舌苔前半尽黑，后半白腻，中间界限分明，呈“W”状曲线分隔。诊脉稍数。患者年届二七，经事已通，面容消瘦，纳谷少馨，口干思饮，小溲偶黄，或见左腹疼痛。综观上症，似属虚热日久，气阴耗损湿浊上泛。欲化其湿，恐伤其正；欲扶其正，恐碍其邪。筹思再三，拟用健脾和中，稍佐清热化湿，冀其胃气健旺，正胜邪却。

处方：白扁豆、滑石（包煎）各12g，太子参、玉竹、谷芽、茯苓、白术、苍术各10g，橘红、桔梗各5g，绿萼梅3g，升麻1.5g。每日1剂，水煎分2次服。

服药2剂后，纳欲有增，腹痛亦止。黑苔退去大半，少留灰白，惟根尚腻，脉仍稍数，此胃气得升之佳兆。上方去升麻、玉竹，加杏仁5g，神曲10g。又进2剂，黑苔尽退，纳谷大增，面转红润，一如常人。（江苏中医杂志，1983,4:26）

8．痰湿内蕴而见黑苔：赵某，男，64岁。咳嗽有痰，延将半年，近1个月来症状加重，痰黄黏稠，咳出不爽，头昏心悸，胸闷气短，口干恶心，胃纳差，舌质红，苔前半色黑，后带黄腻，脉滑多间歇。心电图：频发性结性早搏。病机为痰湿内蕴，郁结化火，肺失肃降，心脉不畅。治以肃肺宽胸，清化痰湿。

处方：炙桑皮、瓜蒌皮、炒黄芩、法半夏、茯苓、前胡、紫菀各10g，车前子（包煎）12g，枳实、橘红各5g。每日1剂，水煎分2次服。

服药5剂后，咳嗽有所好转，仍胸闷口干，恶心，胃纳差，乏力，黑苔稍减，脉滑间歇仍多。痰蕴未除，火郁未解。原方加丹参12g，莱菔子10g。连服10剂，黑苔消失，复查心电图已恢复正常。（江苏中医杂志，1981,5:18,）

9．瘀血阻滞而见黑苔：周某，男，36岁。因翻车事故，从车上摔下，跌于水渠中，右背第10～12肋处，枕在水中石头上，当即昏迷约30分钟。苏醒后，受伤局部瘀肿，疼痛，舌质青紫，舌苔薄白，脉沉弦。予复元活血汤加减治疗，先后经过五诊，服药15剂疼痛显著减轻，能慢步行来所诊治，可转侧、仰卧，咳嗽、呼吸已无疼痛现象，但不能前后俯仰，不能负重和劳作。虽按伤科后期补、活兼治之法治疗，病情尚无进展。患者舌面布满黑苔，稍偏湿润，此瘀阻经络也。

处方：血竭、虫各5g，制乳香、制没药各3g，制马钱子1.5g，研细末，称准和匀，分作6包，临睡前用白酒吞服，每日1次，每次1包。

药未尽剂，而疼痛若失，黑苔全退。随访至今，未见复发。（湖南中医杂志，1986,2:56）

10．肝肾阴虚而见黑苔：李某，男，35岁。自述半个月前晨起忽觉头晕目眩，如坐车船，泛恶欲呕，耳如蝉鸣。随即晕倒在地，不省人事3～4分钟。醒后汗出，呕吐黄涎，头昏神倦，腰酸膝软。后经某医院诊断为“梅尼埃综合征。”曾服西药10余日未见缓解。诊时起病三候，舌质红，苔干黑，脉细数。血压为90/60 mmHg。证属肝肾阴阴。盖肝主藏血，阴血不足，则不能上荣头面；肾为阴液之本，阴亏则脑失所养。治宜滋阴补肾，佐以潜阳。

处方：磁石（先煎）30g，熟地黄、山药、茯苓、肉苁蓉各15g，山茱萸、麦冬、牡丹皮、泽泻各10g，五味子5g，荷叶蒂3个。每日1剂，水煎分2次服。

服6剂后，症状稍缓，惟黑苔未退，是为阴液未充。续守上方连进10余剂，后改投补中益气汤，以滋后天生化之源。服10余剂后，病瘥黑苔退尽。随访至今未见复发。（云南中医杂志，1984,3:6）

以上各类例证仅在于说明辨治黑苔，不可拘于常理，囿于寒极、热极，危证之说，而应悉心体察，全面分析。正如《景岳全书·论苔色》所云：“舌苔色黑，虽云火证，然实火虚火俱能为之，凡治此者当察脉，以虚实为之，而再以辨色之法参之，庶可无误。”