第5课 康技与康教下的臻仔

课前导读

截止到目前，在国内的孤独症康复训练当中，ABA还是很受业内欢迎因而也成为应用最广泛的一套训练工具、一种康教理念。只要是对孤独症康教领域稍有了解的人，就会更为深刻地体会到ABA在业内人士心目中的分量。诚然，在孤独症康复教育事业发展之初，如此大规模、高敬业度地研究借鉴、学习运用ABA是很有必要，当然也是意义重大的一种举措。但随着专业实践的不断成熟与发展，以及实际教学工作中各种疑难、繁杂问题的不断涌现，我们越来越感觉到在运用ABA解决实际问题方面还需要融入更多的康教要素。尤其是作为九年义务教育阶段的孤独症儿童，他们更多需要的是康复教育教学而非单纯的康复技术服务，毕竟，这两者之间的区别尤其是最终产生的康复效果还是有很大不同的。

课堂聚焦

“臻仔（化名），看这里。”原本面无表情的臻仔，非常难得地抬起头来，蜻蜓点水式地瞥了一眼桌面上并排摆放着的玩具茄子和胡萝卜。“好，拿茄子给老师。”我赶紧抓住这稍纵即逝的有利时机，向他发出了这个口头指令。作为提示，我一边说着，一边伸出右手放在桌子上靠近茄子的地方，并等待着臻仔对此指令的回应。

小家伙显然是没有听明白这个口头指令的内容为何，只见他眼神飘忽地在两个物件上面来回扫了几次，然后又抬起他那双水灵灵的大眼睛，异常入神地直盯着我看，就好像我的脸上有什么明确答案似的。过了一小会儿，他犹犹豫豫地伸手拿起了那个胡萝卜。“不对。”我明确否定了他的答案。看来这一个回合算是失败了。

“臻仔看这里。茄子。”我一边用手指着茄子给他看，一边适当拉开了茄子与胡萝卜之间的距离。等到确认他正看着茄子的时候，我赶紧趁热打铁地引导他进入第二个回合的练习。“臻仔，拿茄子给老师。”这一次，小家伙儿的眼睛还是盯着胡萝卜伸出了手，我赶紧半路勾住他的手腕往茄子上引领。“哇，臻仔真棒，这是茄子！”当臻仔在触体辅助下拿到茄子，并成功放在我手上时，我及时给予了他口头奖励。为了巩固战果，我又一次帮他明确了“茄子”的实物。

“好，臻仔拍拍手。”说完，我先示范性地拍了两下手。小家伙儿显然是因受到了鼓励而有了些兴致，他乖顺地学着我拍了拍手。趁此共同注意的大好机会，我赶紧又引领着臻仔转入第三个回合的练习。“臻仔，拿茄子给老师。”发出口令后，我提示性地摊开右手，放在靠近茄子一侧的桌面上。这一次，小家伙儿终于正确无误地将茄子拿到了我的手上。“嗯，臻仔拿茄子给老师了，真棒！”由于这一次基本是他独立完成的，所以我奖励他吃了一块其最喜欢吃的小薯片。接下来，我又逐阶段地通过拉近两个物件之间的距离、不断变换它们的位置、添加一些干扰物等方式不断加大练习难度，直到确信小家伙儿真的掌握了“茄子”这一名词，并能与对应实物之间确立联系为止。

以上所展现的，就是ABA在教学实践当中的一个应用片段。ABA，因为它的指令简洁明了、强化及时到位、目标分解合理，还有辅助分寸与梯度科学合理等优点，都非常适合于孤独症儿童自身认知理解的特点及现状，从而成为了孤独症康复教学过程中应用最广、收效最为显著的方法之一。也正是因为如此，它才和结构化一起构成了贯穿于目前孤独症康复教育教学工作的两根不可或缺的“顶梁柱”。也正是因为这些优点的存在，才使得越来越多的人热衷于研究学习、运用及推广ABA的相关技术知识。在教学实践过程当中，我们也的确发现，对于那些认知理解能力较差的中重程度的孤独症儿来说，ABA是帮助他们学习知识技能最为有效的一种教学工具，这是一个公认的事实。

下面是三年之后，已经8岁了的臻仔，他也由之前的学前班读到了现在的小学三年级。ABA之于他，是否还是像当初那么有效呢？

“臻仔，看这里。”说着，我把两张卡片在他面前晃了晃以引起他的注意。其中一张上面是数字“4”，另一张是数字“6”。根据IEP目标，他是应该学会认读“10”以内的数字啦。“指一下‘6'。”臻仔先是看了我一眼，然后就伸手指向了写有“4”的卡片，第一回合就这么失败了。“不对。”我立即给出了否定性的答复。

“不对！”可能是我的否定性答复刺激到了他，臻仔又懊恼又焦虑地重复了这句话，身子也焦躁不安地在座位上扭动了起来，茫然委屈的两眼蓄满了泪花，整张脸都涨得通红。

“臻仔，深呼吸。”为了不至于使得他的情绪变得更糟，我尽可能温柔地为他做了两次深呼吸的示范性动作，尽管有些焦躁欲哭的冲动，但小家伙儿还是照着我的指令做了几次深呼吸。等到他慢慢恢复了平静后，我又开始引导他进入第二回合的练习。“臻仔看这里，指一下‘6'。”为了预防其继续犯错，我及时地在他即将指向“4”的时候，握着他的手腕指向了“6”。“对了，臻仔真棒，这是‘6'。”我脸上做着臻仔喜欢的表情大声表扬着他，并且拿起写有“6”的数字卡片在小家伙儿眼前晃了晃，以使其能对“6”有个更为深刻的印象。见臻仔的确也盯着“6”看了，我赶紧趁热打铁地引导他进入第三个回合的练习。“臻仔看这里，指一下‘6'。”

“指‘6'，指‘6'，啊……指‘6'！”臻仔大叫大嚷着，身子猛地往后一挺两腿往前一蹬，侧翻在地上，一边满地打滚一边大哭大叫了起来。这已经不是第一次出现类似情况了，经验告诉我，教学活动也就只能到此为止了。

有必要强调出来的是，在以上两个场景中，我都是事先观察了臻仔的情绪状态的。也就是说，在运用ABA对其进行认知训练的时候，我保证了臻仔的情绪状态都是稳定的。并且在教学环境上，也都考虑到并做足了熟悉性及结构化方面的准备。因此，这一组实验结果，是可以说明一些问题的。

虽然我只是列举了臻仔一个例子，但是这已经很有代表性了。之所以说它“有代表性”，是因为不光是臻仔，绝大多数孤独症儿童随着年龄的增长，尤其是生理心理方面的发展变化，都会有类似的问题产生。因此，这前后迥异的案例已经足以表达出一个不容忽视的主题思想了。当然如果需要，我们还可以举出很多很多的例子来说明这样一个相当严肃紧迫，但到目前为止却又少人问津的问题，那就是ABA与孤独症儿情绪行为问题的关系，尤其是康教技术与康复教育教学之间的不可混淆性。

首先，我们来探讨一下ABA的运用原则及方法。正如我在前面所说的那样，因为ABA要求训练者所发出的指令（刺激）必须要简洁明了，这就充分考虑到了孤独症儿童理解能力较差的现实问题。指令越是简洁，孤独症儿也就越容易理解。可是任何事物都是一体两面的，一个指令越是简洁，就表明这个指令也越是枯燥乏味、毫无乐趣性可言的。这个大家都明白；ABA还要求在一个指令（刺激）发出后，如果孩子执行错误或没有反应，都不能再继续重复指令了，否则孩子们将越来越对你发出的指令置若罔闻。而必须在重新调整状态（一般是指对孩子在第一回合的反应做一简洁反馈，并引导其提高专注力）后再进入下一个回合的练习。这当然是非常科学严谨的一种做法。可它同时也忽略了孩子此时此地的心理感受，尤其是对训练项目的兴趣度问题；在第二个回合里，ABA要求训练者必须非常敏捷自然地辅助孩子正确地执行指令要求，并在完成任务后及时给予口头奖励。当孤独症儿童慢慢地能较好理解并正确地执行某一指令客体对象后，对他的辅助也要遵循渐隐原则，以培养其独立自主的意识行为，这也是非常科学的做法。尤其是辅助的渐隐，更是科学又严谨。不过，需要提请注意的是，对于同一训练项目，到目前为止，已经让孩子重复做了很多次了。这是否会降低其对训练项目的兴趣度，引发孩子指令性的焦躁情绪？当孩子对训练者发出的指令做出正确反映后，训练者要及时给予强化，并且这个强化物（或其他的强化方式）一定得是事先经过评估筛选出来的、对该儿童最为有效的工具。而且根据儿童的相关发展理论，我们每隔一段时间，都会对儿童重新做一次评估，如果评估结果显示某儿童的兴趣发生了变化，那我们就必须重新对强化物（或方式）作出及时与相应的调整；经过几轮测试后，如果发现孩子的确已经理解了某一项指令（刺激）并能独立作出正确的反应（通常以百分之八十的正确率为是否过关的衡量标准）后，我们还要根据实际情况不断加大执行该指令的难度，以提高孩子的理解与执行能力（同一训练项目自然又在之前重复了多次的基础上，需要继续多次重复下去）；另外，还有一点非常重要，那就是在整个ABA训练中，训练者所发出的指令必须保持前后的一致性（也就是在同一训练项目多次重复之外，同一指令也是要多次重复），否则就会给儿童带来理解性混乱，以致不能有效地对其进行训练而浪费了宝贵的时间。

由以上正、反两方面的分析，我们不难看出：仅仅是一个ABA就包含了这么多的运用原则及要求，而要真正地在教学实践中落实好、执行好这些原则要求，还的确不是一件容易的事。但也正是因为ABA具有如此科学、客观、专业与严谨的特点，加之客观上我们对孤独症儿康复效果的紧迫感，才使得它被广泛应用于孤独症康复教学的各个环节之中。

正如以上所不断提到的，凡事也都有其两面性。ABA也不例外，在其“科学严谨”得近乎完美无缺的背后，是没有充分考虑到孤独症儿童也是有血有肉的活生生的“人”，既然是“人”，就避免不了喜怒哀乐悲思愁。并且大量的实践经验都已经表明：尽管孤独症患者表面上看起来比较冷漠淡然，其实在他们的身心体验上，却比我们普通人群更需要亲情上的调剂与互动。这就从客观上要求我们必须清醒地认识到：在知识技能的理解掌握方面，ABA的确大有用武之地；可是，从实践是唯一检验标准的立场及人文情怀的角度来看，我们又必须正视ABA在提高孤独症儿童兴趣动机方面的局限性，还有其在应对孤独症儿童情绪行为方面的无能为力。而随着孤独症儿年龄的不断增长和身心发展问题的不断涌现，这两个方面的问题究竟该如何解决？

下面，咱们再结合以上的两个场景来具体探讨一下这个日趋严峻的现实问题。

在学前班，由于孩子们都是7岁以下的儿童，年龄较小，情绪状态还相对比较稳定平和。所以是康复训练的最佳时期。因此，运用ABA对这些孩子进行训练，的确是非常有效，孩子们接受起来也相对容易一些。

可是随着年龄的增长，不论是在生理上还是心理上，孩子们都在经历着一场更为复杂莫名的变化。这个所谓的“莫名”，不光是指孩子们自己或许也不清楚为什么会突然就紧张不安、焦虑恐慌（这种状况同龄的普通孩子也会有，只不过他们能够通过向父母、伙伴们倾诉等方式，来排解这些负面情绪），更是指我们很难明白这群不能有效与人沟通交流的孤独症儿童焦虑紧张的真正原因到底是什么，因而也就很难对症下药地帮他们克服这种负面情绪。不光是情绪问题，还有因过分充沛的精力及体力无处发泄、消耗而新产生的一些行为问题更是令人头大。比如前一案例中所提到的很多孩子在大庭广众之下玩弄生殖器的问题，自伤与伤人问题（学前孩子也有，但因为年龄小力气也小，因此比较容易控制，但小学阶段的大龄孩子可就不那么容易被控制住了，并且由此所造成的危害性与影响性也越来越大），男女生正常的互动交往问题等。

乍看起来，以上所提到的种种问题似乎与ABA没有多大关系。其实这恰恰说明了除ABA之外，我们还需要根据实际情况来摸索出新的方法。至少，我们也要在研究运用ABA的基础上，进行必要的发展与创新。还是那句话，凡事都有两面性。更何况现如今还没有哪一种医疗或康复方法，在孤独症领域里是万能的。我们在前面分析ABA的优点时，其缺点也已经自然而然地暴露出来了，尤其是对于专注力、自控能力及唤醒度本来就很差的孤独症儿童来说，就更是如此。因为ABA所遵循的原理就是机械性的条件反射，你对刺激反应正确，就会得到奖励，反之则因“劳而无功”而被迫进入第二个、第三个甚至是更多个一成不变、单调乏味的轮回训练里。试想一想，我们正常人都很难忍受这种单调乏味的训练模式（当兵的或许是个例外，因为他们拥有崇高的信仰），更何况是这群特殊的孩子呢！再加上咱们传统的教育观念里固有的“多多益善”的填鸭式教育教学理念，就更在不知不觉间加重了孤独症儿童的学业负担，从而更容易激发孤独症儿的焦躁与反抗情绪。

问题一步步分析到这里，症结所在基本上也已经非常明了了。由于孤独症儿童不能有效地与人沟通互动，我们也就不能有的放矢地处理其所面临的很多问题。再加上他们感知外界事物的独特角度与方式方法，还有他们那越来越强烈的情绪行为问题及越来越不稳定的专注力、兴趣点，都导致了ABA这种科学性与严谨性有余、趣味性丰富性及人性化严重不足的填鸭式教育训练模式，正陷入到越来越力不从心甚至有些滞后于客观需求的尴尬的境地。这种种现实问题都在提醒并督促着我们，必须尽快地摸索出一种能够有效帮助孤独症儿排解负面情绪、引导其正面情绪的技术方法，以便与ABA形成互补。

ABA训练模式只适用于帮助孤独症儿童更容易地学习知识技能。可他们不是机器，而是和我们一样，都是活生生的、有着自己的喜怒哀乐悲思愁的“人”。这就决定了我们必须找到一种方法，一种能有效顾及到他们心理感受与情感饥渴的方法。因为，如果我们还想让已经因被过度开发运用，而陷于疲惫不堪境地的ABA来帮助我们解决丰富多变的孤独症儿情绪问题的话，那就太难为它了。

其实，除了ABA之外，结构化教学等视觉策略也同样面临着这样的尴尬。的确，结构化教学在很大程度上，能成功帮助孤独症儿童理解周围世界的内容，以及在某个时间段内自己可以做什么、怎么做，从而大大有助于孤独症儿焦虑情绪的缓解。也正是因为视觉策略在处理孤独症儿童情绪问题上所具有的这一功用性，所以很多人在碰到孩子发脾气时，第一甚至是唯一的反应，就是运用这一方法来进行应对。然而，大量的实践经验一再向我们证明：由认知理解困难，及感知觉系统加工信息的特殊性所造成的情绪波动，在整个孤独症儿情绪行为问题总量中所占的比重，是非常大也是非常复杂的。所以，这也就是为什么我们在利用视觉策略处理孤独症儿情绪问题时，成功率极低的原因所在了。

假如我是ABA或其他视觉教学策略的话，那我一定会指着那些太过热衷于ABA的人士大声斥责：“你不要婆婆妈妈地啥事都来找我老人家，动动你的脑子另请高明好不好？！”

课后检视

正如广东省残疾人康复中心唐木得主任所经常强调的那样，康复技术与康复教育是很不相同的两个概念：康复技术强调的是患者“缺什么就要补什么”；而康复教育则更加关注患者作为“人”的康复与全面发展问题。不论是ABA、结构化，还是语言治疗等，它们都只能算是康复技术，而不是能够全面帮助和促进患者全面发展的康复教育。换句话说，康复教育包括康复技术，而康复技术只能是整个康复教育体系中的重要一环而已。

明确了这样的两个概念，我们就不难理解本案例中的臻仔，处于不同年龄段的就会有两种不同的学习行为表现了——在学龄前这个黄金康复期，我们利用康复技术对其进行康复训练是恰如其分、不可或缺的；而在九年义务教育阶段，孩子需要的更多是康复教育服务，而不再会是单一的康复技术。因为，孤独症患者也和我们一样，是一个活生生的、具有多面性的“人”。