第4章 医院时代
在医疗保健方面，希瑟·佩尔斯·坎贝尔律师一直仰赖位于西雅图的斯威迪什医疗中心。2012年，她在那里生下了第一个孩子，是个儿子；2014年，她再度怀孕，于是又来到斯威迪什做产前检查。
可是，10月份的声波图显示，她是宫外孕；胚胎发育的地方位于脆弱而狭窄的输卵管，并发症十分危险，甚至有致命的风险。几个小时不到，坎贝尔女士就进了手术室，医生截掉该侧输卵管连同胚胎，并切除了部分子宫。
“住院的时间不到一天，所以，当我后来看到那张44873.90美元的账单时，确实非常惊讶，”坎贝尔女士如此描述她在六个星期后收到第一份账单时的心情，那仅是医院要收取的费用。不过，账单上还有更令她吃惊的东西：整个治疗过程仅仅被标记成“杂项”。几年前，她在医院接受了剖腹产，住院两天，收费25000美元；与这次收费相比，显然差得远了。账单上说，安泰保险按照协议，支付了折扣价中的17264.56美元，而她需要支付剩余的875美元。
对坎贝尔女士而言，这让她怒火中烧，并采取了行动：“杂项？45000美元？”她如此说道，“我想的是：‘哇，这就是他们的收费？’数字也太大了点吧！”她打电话给医院，要求提供收费明细。她被告知“我们一般不提供这个”，可她随即表明，根据法律规定她有这个权利。她等着。一直都没收到。
1月，她收到医院的催款警告，要求她交清所有费用；她提出抗议说，自己一直没有收到账单明细。“那个女人说：‘你如果想拿到明细，可以马上开车过来一趟，否则我们会将你的情况提交给讨债公司。’”她就“欺诈和蓄意收费行为”，向州检察官提出了申诉。
与医疗保健体系的其他部分相比，医院服务部分的收费涨幅最快。从1997年到2012年，医院服务项目的收费增长了149%，而医生的诊疗费涨幅为55%。2013年，美国医院的日平均住院收费标准是4300美元，分别是澳大利亚和西班牙的三倍和十倍。
为什么？
“这就像问威利·萨顿[4]为什么要抢银行：因为那里有钱嘛。”罗得岛健康部门前主管戴维·季福德博士说。与我有过交谈的市场经济学家把医院称作“大鲨鱼”或“吸金机”。就算有市场力量，也很少能对医院的各种行为进行有效调控，因此它们会随心所欲地提高价格。大多数医院都是非营利机构，不用为股东负责，也不需要依法公示“盈利”状况；因此，它们将高额收入用于支付管理人员的薪水，修建禅意花园和大理石会客厅。
一位长期与美国各大医院打交道的财务主管将自己的工作领域描述为采掘业：
一大帮顾问围着医院打转。所有公司派出人员的目的，就是为了增加收益、多拿薪水、多分蛋糕。收益的10%～15%划归收费及讨债公司，以及处理索赔和预批准业务的承包公司，在欧洲这些工作并不存在。此外，医院还要去华尔街申请债券发行业务，所以银行家也起到了推波助澜的作用。这个行当的产能相当过剩，应该引发价格下跌。然而，我们看到的是相反：市场失灵，但仍有逻辑可循。这不是什么医疗保健行业，而是一个产业，每个点上都有钞票可赚。
一个医生的观点：从慈善到牟利，一家医院的转变之旅
过去二十多年间，位于俄勒冈州波特兰市的普照会波特兰医学中心经历的变革过程，在美国的几百家医院中很具有代表性。一如众多医院，“普照会”系发端于19世纪的宗教慈善活动，大多数医院的名称中仍保留着宗教痕迹：浸理会、仁爱、卫理公会、三一、长老会、西奈山等。医疗保健尤其成为天主教教会筹集资金的重要途径。2001年至2011年间，依附于天主教教会的美国医院增加了16%，而公立医院和非教会的非营利性医院分别减少了31%和12%。在美国规模最大的十家非营利性医院体系中，有八家具有宗教背景或宗教名称。
普照会的创建者是一群修女，她们来自蒙特利尔，隶属于普照修女会。1850年代，一群虔诚的修女历经数月，在太平洋西北地区[5]建了一处前哨基地（更早前，她们试图前往现在的智利，但功败垂成）。这群修女在美国的边疆地区扎下根，除了接收孤儿，还登门造访病患；患病期间、临死之前，“整个社区对这些满腔热忱的修女逐渐产生了依赖”。到1858年，她们在温哥华堡[6]开办了圣约瑟夫医院，成为该地区第一家永久性医院。到1902年时，她们在西北部地区经营着三十余家医院、孤儿院和学校。“穷人所担心的，正是我们所关心的，”当时的团体负责人约瑟夫修女说。
1977年，刚获准执业的儿科医生弗兰克·麦克库勒博士接受了普照会为其提供的门诊部职位。尽管不是教徒，但他在圣玛丽医院接受过部分训练，那是一家由天主教教会创办的医院，位于纽约市的罗切斯特，创办者同样是一群修女。她们的使命感鼓舞了他。而且，普照会在国内声誉卓著。1960年，波特兰的心外科医生阿尔伯特·斯塔尔博士在心脏病治疗上掀起了一场革命，共同发明并首次成功安装使用人工心脏瓣膜。数百万病人，得益于他们的发明成果而重获新生。斯塔尔博士随即在普照会开了一家心脏病医院，并在此执业长达数十年（他现已九十岁高龄，仍担任俄勒冈健康与科学大学骑士心血管研究所的主任）。他是医学界的摇滚明星、英雄人物和名画真迹。不过，“我从未在宣传板上见过他，”麦克库勒博士说，“营销和广告都会被当做不义之举，受别人鄙视——所以没有人会这么做。”几年前，随着麦克库勒博士从普照会退休，这一切，以及跟普照会相关的每一件事都发生了改变。
1960年代，Medicare开始覆盖住院费用。1968年至1980年，六十五岁以下且享有良好私人保险的美国人的数量达到峰值（约为80%，而2007年时约为67%）。因为病人不再为医疗保健直接掏腰包或写支票，医院开始在医疗服务上提高收费标准。“两蓝”公司当初在贝勒大学医学中心设立的保险计划，对病人的住院治疗以星期为单位支付费用，而现在像普照会这样的医院，改为按单项治疗和单次诊治收取费用。比如，在一方不乏医生、护士和修女的天地里，没有人能够确切地知道，割掉一段阑尾究竟花费了医院多少。可是，高收费终究没什么妨碍，因为保险公司往往要多少就付多少。
随着金钱滚滚而来，医院需要聘请善于经营的人来打理。当麦克库勒博士加盟普照会时，急诊室及其附属的免预约门诊有一名管理人员，负责买药、招募辅助人员、处理病人投诉等。不到十年时间，管理人员的数量似乎已经翻了一倍。
1980年代初，越来越强势的医院管理团队（很多人完全没有修女的脾性，持有的是商业或医疗管理学位）调整普照会的“核心价值”，在其长期坚持的“尊重”“热情”“公平”“优质”等指导原则中加入了资源“管理”。用麦克库勒博士的话来说，“与医学传统相比，他们更注重盈亏线”。
到1980年代晚期，普照会聘有专业编码员，将医生的检查结果转换成医疗账单。内科医生配有常备术语，用于描述检查结果，并说明需要采取的治疗过程，以取得更好的收益——在很多医院，这成了耳熟能详的指示和要求。医生开始收到月度报告，显示自己的治疗带来了多少收入，以及跟同事间的比较对照。管理人员和医生的关系变得越来越糟。麦克库勒博士所在小组的医生提出，要看看医院以他们的名义，向Medicare收取了多少费用。有些医生担心，存在高收费现象。其他医生想确认，自己拿到的份额是否公平合理。对此，普照会一口拒绝，并威胁将那些执意揭露真相的人扫地出门。
到1990年代末期，医院表示，不愿意再向急诊和门诊医生支付薪水；相反，它将视他们为独立的承包方。“那会把我们也变成商人，”麦克库勒博士说，“我们要协商合同内容，规定多大比例的收益归于我们。”普照会的市场营销人员还要求医生参加麦克库勒博士所说的“魅力学堂”。研讨活动的主办者是一群医生顾问，也就是波特兰优质医疗基金会的创办者。“我设法让管理人员更看重治疗结果——比如感染率——可他们置若罔闻，因为这更费钱。”靠着精明的营销手段，普照会的业务量不断增加，一个劲地吹嘘着自己的心脏病治疗和一流的“中风治疗中心”。一栋新建的楼房配上了大理石柱，一汪鲑鱼跃动的泉水成了它的特色；经过进一步修整，增加了花岗石台面，挂上了昂贵的艺术品。“变得有点像普照会万豪酒店了，”麦克库勒博士说，“我坐在那里接待穷困家庭的病人，真是难堪极了。”
1977年，当麦克库勒博士来到波特兰时，普照会由两家姐妹医院组成，即普照会医学中心和位于小镇另一边的圣文森特医院。到他退休时，普照会医院体系吞并多家小型医院，并购了多位内科医生、心血管医生和神经科医生的执业点。现在普照会健康与服务医院是美国第三大非营利性医院系统，分别在俄勒冈州、华盛顿州、加利福尼亚州、阿拉斯加州和蒙大拿州开展医疗服务。2013年，其盈利总额为26亿美元，总资产约为20亿美元。总裁的年收入为350万美元。可是，它仍然宣称自己是一个“非营利性的天主教卫生保健部门”，继承了“普照修女会在一百五十八年前践行的关爱传统”。它把普照会的修女列为自己的“捐助人”。2001年保健系统的高级副总裁退休后，还从若望·保禄二世那里接受过教皇十字奖章，以表彰其开展的医疗服务。
实际上，普照会的“传统”是特蕾莎修女和高盛的怪异混合：今天，它捐助25万美元，为在2010年海地大地震中遭到破坏的一家教学医院的新建提供援助；明天，其衍生公司“普照会基金”宣布，将启动1.5亿美元的风投资本，而掌舵人是亚马逊的一位前高管。
2012年，为希瑟·佩尔斯·坎贝尔做宫外孕手术的西雅图斯威迪什医疗中心被普照会健康与服务医院收入麾下。这一附属关系对它的医疗行为和财务行为都带来了变化。
作为非教会医院的斯威迪什医疗中心，长期提供堕胎和避孕服务。一旦进入普照会这把天主教大伞下，它就不再提供类似服务了。为了安抚怒气冲天的社区民众，斯威迪什很快做出声明，将为附近一家从事类似诊疗服务的计划生育中心提供资助。在一次记者发布会上，全国堕胎权利行动联盟华盛顿分会的执行主任洛伦·西蒙兹向医院发言人提问，如果一位孕妇出现跟宫外孕类似的险情时找到医院，医院会怎么办。医院的回答就像官样文章：斯威迪什“将根据妇女的紧急情况提供一切急救诊疗”。有没有可能，斯威迪什的账单不再包含“终止妊娠”这一项目，哪怕是为了挽救坎贝尔女士的性命？也许这正是她之前接受的这一诊疗，被划归到“杂项”的原因。
同时，坎贝尔女士在账单上看到的收费金额高得难以置信，也许该并购行为也是其背后的原因，因为像普照会健康与服务医院这样的大型企业集团，会在保险协商过程中滥用权力（见规则7，规模经济并未带来价格下降。利用其市场力量，大供应商要的更多）。
幕后：医院如何建立新的商业模式
跟社区医院和护士联盟打了二十年交道后，培格·格雷厄姆先后前往耶鲁大学和佩斯大学，分别取得公共健康硕士学位和工商管理硕士学位，弄清了医院的财务运行机制。1980年代和1990年代的多数时间里，她先后任职于纽约市的多家医院。现已处于半退休状态的她，给我看了她在早期执业时用过的一本教材，即由霍华德·J.伯曼和刘易斯·E.威克斯发表于1982年的《医院财务管理》。在医院发展的关键转换期，此书一方面回顾了历史，一方面对未来趋势做出了预言。“由于法律和理念的双重限制，医院的财务结构未能像商业公司那样得到发展，”作者如此写道。在医院组织章程模板的最上方，他们设置了“董事会”，其下有“管理层”“医疗人员”“女护工”等。
“医院是桩大买卖，”伯曼和威克斯这么认为，“[慈善]捐助人无法单独资助医院的运营。”他们认为，基于医疗行为和慈善行为的过时结构必须被改变。事实确实如此。在格雷厄姆女士的职业生涯中，她十分苦恼地发现，在医院做出事关病人和保健治疗的决策时，财务上的考量越来越占据主导地位。
她在1980年代就注意到，对“护士长”的称呼变成了“临床护士经理”，而后者需要善于服从或保证质量，并适应医药经营。让亲临一线的护士们感到气恼的是，新出现的经理人员在协调人事编制时，采用了付费统计分析，以及护士—病人比值基线计算。“护士长坚决维护住院病人权益，毫不在意财务状况的情形早就不见了，”格雷厄姆女士告诉我。
后来，格雷厄姆女士为一名医生担任特别助理，因为这位医生在医院的基础架构中承担了首席医务官（CMO）这一全新的执行角色。居于医生图腾柱顶尖位置的，往往是首席内科医生，首席外科医生，以及受到尊敬的年长执业者，他们既要东奔西跑，也要应召诊断疑难病症。首席医务官也是内科医生，但他的主要任务在于行政执行，他的使命是利用职业影响力，通过医院的医生群体，使某一治疗行为达到盈利。他和分布于各个部门的副手们负责“实现效率”，比如缩短住院时间，说服医生使用某种类型的听诊器，或是给住院病人使用仿制药。
1967年至1983年是医院的大好时光，医院可以自行定价，等着病人或保险公司付钱。全国范围内，Medicare向各大医院支付的费用上涨了十倍，从30亿美元增加到370亿美元。格雷厄姆女士还记得董事会会议室的恐慌情绪，时值保险公司和雇主开始投诉不断上涨的价格并加以抵制，同时提出引入与贝勒医院当初按周计费的蓝十字项目更相仿的支付计划。Medicare最初支付给医院的是“一般性常规收费”，可是在1980年代中期，开始改为诊断相关分组（DRG）的收费模式。阑尾切除或肺炎的住院治疗费用将是一个固定数字，并几乎完全取决于诊断结果。当病人更快更有效地实现治愈时，医院就会有所获利，否则，就要遭受损失。
大多数商业保险公司一直未能采取诊断相关分组的收费模式，因为有固定成本的约束。不过，它们还是通过其他方式，在时间长、费用高、过程复杂的住院病人的治疗费用支付上拖延推诿，比如聘请照护管理人员审查选择性手术项目，聘请医疗人员谈判定夺账单支付比例等。
医疗账单上的大数字同保险公司实际付款额间的鸿沟由此出现，它始于一道细小的裂口，现已成为一条巨大的鸿沟。完全相同的治疗过程，有人付得少，就有人付得多；同理，医院的营销部门意识到，如果Medicare或能量巨大的保险公司不同意支付医院希望得到的巨大份额，它们还能要求小规模的保险公司（以及没有购买保险的人）多付钱（见规则8，无论手术还是化验，根本没有固定的价格。没有保险的人支付的价格最高）。
1990年代初期，医疗价格和健康保险费用在有些年份的增长率达到20%，相当多的雇主及其雇佣的保险公司对此十分无望；为了控制开支，它们只能想方设法将病人交给健康维护组织（HMOs）。健康维护组织以人头为标准，每个月收取固定费用。每个病人都会安排一个全科医生，在健康维护组织这个封闭的网络内，他相当于负责检查、专科诊断和住院治疗的守门员。随着“看护管理”带来的业务下滑，各大医院只有简化形式并注重成本效益，才能实现赚钱的目标，然而大多未能做到。
首席医务官以及1990年代末新聘的商业顾问所采取的应对措施，是汇总“会计科目表”；其中的财务数据来自住院医疗组、门诊医疗组和放射医疗组；就连一些治疗癌症类病症的单人专科治疗中心也被涵盖在内，而它们的创立者是一名心存感激的病人。医院终于注意到伯曼和威克斯于1982年在教材中写到的警示信号：“医院的行政人员、管理人员和财务小组需要精准的成本计算，跟……大型超市和连锁折扣店的经理们没什么区别。”
至少短时间内，健康维护组织实现了成本控制。自1940年以来，唯有1990年代这十年间，美国医疗保健费用的增速没有高于生活支出的增速。然而，在通过质高价优的医疗服务去争取管理式医疗合同上，大多数医院十分拖沓，平淡无奇的服务模式让健康维护组织这一理念在全国大多数地方黯然失色——或将永远如此。经营成功的健康维护组织在一些地方永久地扎下了根，其中最引人关注的是位于加利福尼亚州的恺撒永久医疗集团。不过，总体上病人对它充满了厌恶，原因之一是很多项目设计仓促、管理粗糙。健康保险计划是纽约地区最大的健康维护组织，其中心医务室因为无法报销该系统其他医院的费用，常常让病人走投无路。世纪之交，很多健康维护组织寿终正寝，不过，医院和医生在医药经营上早已驾轻就熟。很多医疗保健管理公司便起源于这一时期。
几年时间不到，首席医务官就显得过时了。从美国医学会2011年在报纸上发表的一篇文章来看，医院院长需要具备更多的商业经验：“首席医务官仍然是普遍设立的领导岗位，但医院纷纷推出了医师关系主任、综合主任、信息主任这样的职位……有的医生认为，接受额外的训练很有价值，比如攻读工商管理硕士学位或是其他更高级的学位。不过，实行在职导师制或接受在职培训也足够了。”
咨询师加盟
为保证美国的医疗保健网络遵循成本效益发展之路，国会于1974年通过一项法律，要求医院在新增设施或购买昂贵技术之前，必须从州健康规划机构获得批准。该机构会颁发一种“需求证明”，比如，说明相关社区会从新的投资项目中有所受益。这一做法的目的，是避免医疗服务项目和房屋设施的重复建设，因为有研究表明，此类做法会增加医疗成本。
可是在1987年，该项联邦法律被废止；其后的十余年间，很多州要么中止审查，要么把它变成“放水”过程；于是，只要有足够的收益，各大医院可以根据自己的意愿购买或建设。医疗采购成了一种“投资”。“就在此时，医院之间开始上演设备大战，”对此，曾经长期在哈佛大学贝斯以色列女执事医学中心担任总裁的保罗·列维至今记忆犹新。
那些年，克里斯丁·泽夫是德勤的一名年轻咨询师，亲眼见证了公司的医院业务增长。一开始，各大医院依靠微薄盈利才能维持运行，咨询师们不得不开出业绩论酬制。德勤将按增加收入的百分比收取酬金，而增加的收入则来自它所提供的“战略定价”咨询：“我们向它们提出咨询意见，只需要很少的前期投入，就能通过操弄账单，增加你的收入。”
汤米·汤普森曾在乔治·W.布什政府的健康与公共事业部担任了四年的部长职务；2005年，德勤聘请他负责全球医疗保健业务，算是利用其名望在新领域拓展业务。对有些医院的董事会而言，像钢铁厂或肉鸡加工厂那样对医院施行重组，似乎不合时宜，但二流医院以及那些承受着财务压力的医院，还是向咨询师们敞开了大门。
德勤利用诱惑性项目怂恿新的客户：例如，它向纽约康奈尔医疗中心免费提供咨询意见，指导其如何提升“最佳医院排行榜”上的排名（后者拒绝了）。当时，康奈尔一直落后于哥伦比亚长老会医疗中心，后来与其合二为一（现在叫纽约长老会医疗中心）。“通过对评价指标的分析你就能发现，什么是最低成本，什么是最简单的办法，”泽夫女士回忆道。
医疗费用报销是基本的战略迷魂术。在Medicare向每个医院分配一个明确的总体成本—收费比后，它就被视为参与政府主导型保险的合理比例。提高某个项目的标价，意味着降低另一个的标价。所有医院都有一份主价格表，也就是收费明细表，而德勤的策略核心，是通过调整明细表来实现收入的最大化。为了让病人多掏腰包，德勤向医院提出建议，停止纱布卷等收费项目，因为保险公司要么不报，要么报得很少，同时，提高手术时间、输氧治疗和处方药品等项目的收费标准。在某些项目上提高价格，是为了让所付款项最大化。“这种手段虽然合法，但总感觉在道义上令人生疑，对病人也没有好处，”早已退出该项业务的泽夫女士回忆说，“同时，肯定增加了医疗保健的成本。”
对医院的商务部门和医生而言，这一发现具有变革意义。某个项目的收费价格，可以跟实际成本完全脱离。原来含进手术费或住院费的项目，现在可以单列收费。
帕特里夏·考夫曼一出生就患有先天性脊柱疾病，需要在与德勤开展合作的另一家医院，即长岛犹太人医疗中心多次进行上背部手术。她对治疗结果一直很满意。可是，最后一次治疗的账单上列了一个25万美元的项目；该项目来自一名院外的整形外科医生，目的是缝合伤口，实际上伤口缝合一直由住院医师操作，且从未单独收费。
有些荒谬的策略性收费早已世人皆知，比如一粒泰诺收费17美元；不过，结果可能比这更加不堪：比如，有一位父亲在自家客厅心脏病突发，随后被收取了21000美元的费用。他被亲戚送到医院时，在大厅的轮椅上被宣布死亡，没有做过任何检查项目。再比如，一个前往亚利桑那州躲避寒冬的加拿大人，其臀部植入物发生感染，尽管未能成功取出，仍被收取了21万美元的费用（该费用还不包括送他回加拿大的空中急救飞机必须收取的2800美元；回到加拿大后，外科手术成功，且分文未收）。
今天，几乎每家医院都采取了策略性收费，使这一行为成为可能并得到支持的，是大大小小的咨询师和医疗保健咨询公司。德勤在生命科学、付款方、医疗机构、政府医保等医疗保健全部领域的咨询业务收入上排名第一。2014年，它宣布实现了342亿美元的总收入纪录，在该领域的增长超过17%。
策略性收费101：医药编码和设备费用，导致一次针头刺伤收费3400美元
兰迪·理查兹博士是田纳西州的一名外科医生，直至2014年在手术室被针头刺伤之前，他对自己病人收到的账单并未有过太多思考。在艾滋病和肝炎尚未大行其道的岁月里，医生戴手套主要是为了保持手术中的无菌状态。1980年代，医生越来越谨慎，到1990年代，全部医院设立了严格的制度，要求对类似事件予以报告，一是出于安全考虑，二是“危机管理”团队的逐渐推广，以确保医院不被告上法庭。现在，一旦被针头刺伤，就要上报，并立即接受血液检查。一方面是为了防止感染而考虑治疗，另一方面是为了记录存档，确认医生或护士在发生暴露时是否已经感染艾滋病或肝炎，以便事后的保险认定和赔偿。
被针头刺伤后，理查兹博士按照规定，向急诊室作了报告。然而几个月后，他被急诊医生开出的1137美元的账单惊呆了，更别说对皮肤进行氧量表测试收取的48美元，以及医院为提供医疗服务收取的2198美元。一个简单的抽血过程，被编定为最高级别的5级诊疗；根据Medicare和Medicare服务中心的指导规定，这一级别需要详细的病历、大量的管理或实验室结果，以及全身检查。理查兹博士写信告诉我：“纸上写的和实际做的没有丝毫关联。收费完全脱离实际。我需要的就是一次抽血。我就此事跟急诊医生和医院管理层讨论过，但他们坚持自己的做法。”这种被称为“编码”的现象并非成型于一夜之间。
2000年前后，某医院有位工作了很长时间的内科医生W博士；部分医生诊治的病人数量不够，或者说未给医院带来足量的收入，让他产生了担忧（W博士担心失去工作和健康保险，因而不使用全名）。该医院决定，不再向这部分医生支付定额薪水；相反，他们获得的报酬，取决于他们所完成医疗服务的相对价值单位（RVUs）。相对价值单位衡量生产效率，被用于确定医疗服务收费。
向W博士这样的全科医生分配相对价值单位时，主要依据其所作的检查项目和治疗方案的复杂程度，通常划分为1至5级，并用代码来表示。简单的2级诊疗会产生60美元的收入；3级，120美元；4级，210美元，等等。“于是，这一幕开始上演，有不少结膜炎也按4级收费，”他如此解释道，“听起来数额不大——但会累加呀。”这里面的财务动机是：铆着劲把诊疗级数提高的同事，能增加双倍的收入——不是17万美元，而是30万美元以上。
因为很多声誉卓著的医疗中心全是拿固定薪水的医务人员，于是它们辩称，自己的医生没有提高诊疗级别代码，或进行非必要检查和治疗的冲动。可是，很多知名的医疗系统（包括哈佛附属合作伙伴医院、亨利·福特医疗集团、杜克保健医院和贝勒斯科特—怀特医院）将医生的薪水与相对价值单位捆绑，或不时地发放基于相对价值单位的“绩效奖金”。如果医生的相对价值单位过低，少数医院甚至会从他们的薪水中予以扣减。2015年，有71%的医生在固定薪水之外，配发绩效奖金。正如证券交易员一样，奖金对医生也有刺激作用。
特别是Medicare这样的保险公司，会尽力通过现场清单审计等方式，防范提高诊疗级别代码的行为，但医院会向医生提供协助。“这有点像糖果店——你要做的全部事情，就是找对盒子，”一位医生告诉我，“我们有口述软件，它甚至会说‘请检查装有4级诊疗的两个盒子’。”由病人填写的调查问卷被标注为“健康需求评估”，这也是一个收费项目。给受伤的膝盖注射类固醇药物，被标注为“手术”，从而收取1200美元。如果医生使用超声波机对针头进行引导（这个步骤完全没有必要，因为将针头打进膝盖并非难事），可以另收300美元。
提高代码的步子越来越大——直至完全失去意义。如果针头刺伤和眼部感染都能被编为5级诊疗，那么交通事故中的胸部粉碎和心脏病又能编为几级？2012年公共诚信中心公布的一系列调查报告显示，2001年至2008年间，Medicare为急诊后回家的病人的4级和5级诊疗所支付的费用，从全部费用的25%激增至50%左右。与此同时，2级诊疗的比例萎缩了近一半，跌至15%。在被收入数据库的2400家医院中，有500多家以这两个最昂贵的诊疗级别，对超过60%的病人收取费用。曾在Medicare担任管理人员的唐纳德·伯威克博士向公共诚信中心透露，他认为大多数医生并没有违法，只是“在学习如何玩这场游戏”。
理查兹博士收到的账单上也有一笔2198美元的“设备费”，换成二十年前，这样的收费根本不会存在。医生提高代码的行为，对医院的盈利具有多重影响，因为医院出于对其空间和设备的使用而强制收取的费用，即设备费，会随着诊疗级别的上升而相应增加。
设备费是科学技术在医药领域快速发展后的必然结果，它使得很多治疗手段可以应用于门诊环境。麻醉药、止痛药、微创术和活检术的进步，意味着很多治疗和手术无需隔夜住院也能安全开展。针对化疗重度恶心的新型镇静剂，意味着病人可在输液中心完成治疗过程。因为医院一直有向住院病人实行按天收费的习惯，那么，世纪之交对重大门诊治疗收取设备费这一新的做法，被保险公司（包括Medicare）普遍接受也就顺理成章了。
滥用（有时则是舞弊）现象接踵而至，因为事实证明，为了获取利益，设备费是一个很容易受到操纵的项目。有些项目的收费空间很大，比如，两小时的内窥镜套件收费（有时按十五分钟进行加时收费）就模糊得如同一团星云。另外，设备费成了一种很重要的激励，使得医生在医务室不开展任何治疗措施，而是把病人转诊到专做小手术的外科手术中心或门诊部。
罗纳德·安德森博士是宾夕法尼亚州的一名风湿病医生，可以在医务室实施囊镇痛剂注射治疗，收费80美元（滑囊是一种充满液体的囊，能减少关节的摩擦，当出现炎症时，被称作滑囊炎）。可是，当他的一位病人出现类似症状，并在一家外科手术中心接受骨科医生的超声引导治疗后，账单几乎高达5000美元，由保险公司支付了绝大部分。
设备费是美国的医疗保健及其商业模式中独具特色的部分。欧洲的医院没有类似的收费项目。美国的其他商业领域也看不到这样的收费。正如现任职于哈佛大学陈曾熙公共卫生学院的叶甫根尼·费曼在《健康事务博客》上所写的那样：“不管购买什么东西，比如一块手表、一辆轿车、哪怕是一堆杂物，你只需要为这件商品支付一个价格。街道另一头的沃尔格林药店绝不会按房屋租金、设施设备，或冷藏冰箱单独收费。”
关闭科室：要么赚钱，要么死
各大医院新聘的咨询师既是通过策略性定价提高收入的专家，也是公司化重组的好手。医院里的部分科室一直是亏本的，比如急诊室、接生房、透析中心、配药室，以及为享受Medicaid的贫穷社区开设的门诊室等。这些科室是医院的使命，也是它们的道义责任（十分重要的是，它们为此享受了联邦补贴）。然而到了21世纪，每个科室都得自负盈亏。首席医务官及其顾问团队被寄予厚望，四处寻找新型的盈利性治疗方案，并对旧有的亏损科室重新评估，以确定其能否“扭转颓势”。如果不能，该科室或诊疗服务往往会被一撤了之。“过去十多年间，我一直在急诊室工作；管理层说得很直白，希望急诊室有所盈利，”加利福尼亚州一位名叫雅基·布什的护士说道。
历经数次财务检查后，医院撤销了亏损排名靠前的几大科室，并对盈利最好的科室，如骨科、心脏护理科、中风中心（盈利来自昂贵的扫描检查）和肿瘤科（盈利来自输液治疗）进行了升级改造。医院竖起电子显示屏，对急诊室排队时间的缩短大吹大擂；要是真如医院吹嘘的那样，人们不该占着昂贵的急诊室进行选择性治疗，那才是荒谬透顶。
随着肥胖人数的增加，医疗器械公司提出战胜肥胖的新型手术方案，于是肥胖症手术成了蒸蒸日上的学科领域。公司、医院和医疗小组开展的游说活动十分成功，保险公司对此照单全付。过度肥胖被一次次地贴上了疾病的标签。1999年来自加拿大的减重外科医生阿方斯·蓬普博士被纽约西奈山医疗中心首次雇用，随后于2003年受雇于两英里外的纽约长老会—威尔康奈尔医疗中心。两家医院投入重金，设立了利润可观的减肥治疗病房：购买新床、加装电梯、采购轮椅，以及适用于大块头病人的手术台等。回报相当可观。
采购新机器不再基于医疗的必要性，甚至不考虑实际用途，而取决于财务核算。质子射线疗法的发明背景，是为了治疗采用其他方法无效的少量肿瘤。长期以来，低能质子射线治疗仪被不少医疗中心用于治疗罕见的眼部肿瘤。可是，耗资超过1亿美元的新型高能治疗仪的生产商，脑海里有一个更为广阔的市场。专家们起初估计，这样的庞然大物仅仅分布在全国的几个地方，非此不能治疗的肿瘤病人，可以乘坐飞机前往治疗。因为这是一项复杂的新型治疗手段，有需求的病人寥寥无几，无法进行财务核算，于是Medicaid提供了慷慨的报销比例。很短的时间内，质子射线疗法就在肿瘤治疗上得到了远超预期的应用，尽管几乎没有证据显示，它比价格低廉的其他疗法有何高明之处。每家医院都想购进设备，而与新设备相伴而生的，往往是收费花招，以及决定多久能收回投资的核算手段（见规则1，治疗更多往往效果更好。价钱最贵成为默认选项）。据《华尔街日报》的一篇报道称，美国国家癌症研究所和美国癌症协会试图运用科学知识压制这股风潮，但最终无果而终，尽管一项涉及三万名前列腺癌症患者的研究结果表明：“虽然价格相当昂贵，但质子射线疗法未能产生优于传统放疗的长期疗效。”
银行家将该采购行为作为一项安全投资，纷纷找到医院，主动提供融资服务。各种公司如雨后春笋般涌现，帮助小型医院开展质子射线治疗中心的筹备、建设和安装工作。其中有一家名为普罗治疗的公司，通过提供股权融资业务，所获资金超过1亿美元。结果：英国国家医疗服务体系（NHS）将其认为适合接受高能质子射线治疗的为数不多的病人送来美国治疗（支付旅行费和八到十个星期的食宿费）。整个加拿大只有一台质子射线治疗仪，而在宏伟建设计划如火如荼开展的美国，到2018年，华盛顿有三台，佛罗里达州有四台，俄克拉何马市有两台。
在治疗手段盈利刻度尺的另一端，很多医院开始将透析等治疗外包，因为这类治疗主要由Medicare提供资金资助，因此很难使用收费花招。根据2006年的一项调查结果，有31%的医院表示，已将透析治疗外包，该趋势只会加速。
通常，医院将透析治疗转卖给达维他和费森尤斯这种大型营利性透析治疗中心的各个连锁机构，因为后者利用庞大的规模经济，能更好地应对Medicare的报销政策。可是病人们抱怨，这些机构同样在削减成本，比如治疗过程中的操作人员是未经足够培训的技师而非护士。在咨询机构创新健康战略公司提供牵线服务（并由股权投资人提供资金）的交易过程中，医院以4万至7万美元的人头价格，把病人“卖给了”大型商业机构。
创新健康战略公司通过强调经济优势，鼓吹其对医院的吸引力：“面对当前的挑战，成功的医疗保健实体必须建立新的营收渠道，从而为新技术和新方案提供资金支持。经济上已经成熟的高功能透析加护病房，是独立设置透析公司的首选产品。”无论是宾夕法尼亚大学还是埃默里大学，几十家医疗中心纷纷购入它的服务。
可是，无论咨询师们怎么压榨，有些医疗角落始终产生不了多少利润。吉恩·多里奥博士是一位老年病医生，执业于加利福尼亚州的一家小型医院。21世纪的头几年，医院陷入破产状态，商务专家纷纷介入，以使其“起死回生”。2006年，医院宣布多项计划，打算关闭让老年人在出院前恢复一定体力的加护病房。无论从病人还是医生的角度来看，这类加护病房都大受欢迎，并提供了宝贵的治疗服务。多里奥博士作为医疗执行委员会的成员，在大厅里组织了一场由医院的年长出资人发起的抗议活动，但无果而终。没有了收入来源，医院于2008年彻底关闭。
医疗培训的生意：医院及廉价劳力
一生中，三年的住院医师实习让我承受了最大的压力。每隔两个晚上，我就要值班待命；早上7点钟到医院接班，三十六个小时后才能离开；中间可能只有几个小时，可以躺在病人轮床上休息一下。那种日子仿佛是看不到尽头的循环，不断地抽血、面对死亡，还要在半夜时分更换输液瓶。我学会了治疗合并肺部疾病的心脏病患者，学会了把伤口缝得在愈合后更好看一些，学会了从颈部将导管插进位于心脏深处的血管。不过，工作往往谈不上开心，而且时常超出了我的能力极限。
长期以来，住院实习医生是一群维持医院运行的工蜂；人们争执不休的，一是谁来为培训出钱，二是在营利性医疗体制下，哪些东西发生了改变。1940年代之前，医院向实习医生支付薪水，并将相应的成本计入病人账单。第二次世界大战后，《退伍军人权利法案》对培训实行补贴；于1965年形成的Medicare设立联邦资金和州立资金，“适度”覆盖未来医生培训中的假设成本，因为这被看成是一种公共服务。
到2014年，医院每年获得政府为支持医学研究生教育而提供的150亿美元补助，这一数字“连续增长了几十年”。补助包括用于发放薪水和医生指导费的“直接拨款”，以及各种“间接拨款”，用于弥补理论上的效率低下，以及医院为培训新医生而造成的亏损，比如住院时间增加、为教学目的而增加的检查项目等。
问题在于，研究结果未能证明，上述所谓的效率低下和财务亏损值得特别资助。例如，病人在教学医院的住院时间并没有超过不接受实习医生的医院。
实际上诸多事实表明，医院将实习医生变成了另一种盈利业务。被称为“志愿教师”的老资格指导医生通常没有报酬。为缓解医院人手不足，医学专业的学生被安排到病房后，主要由实习医生担任他们的老师。再者，实习医生为医院承担了相当部分的临床医学工作，比如在急诊室接待病人，在手术室担任助手，抽血，等等。是的，他们是在学习，可实际上也是低薪水的劳力。
2013年，医院用于全职实习医生的平均支出是134803美元，其中包括了5万至8万美元的薪水。联邦政府每年对实习医生的资助额是10万美元。有研究人员算过账，每个实习医生一年工作创造的价值是232726美元。即便没有任何补贴，接纳实习医生也是一笔收大于支的交易。
这也就说明，即使1997年的《平衡预算法案》对Medicare补助的实习医生设置了名额限制，但从2003年到2012年，实习医生的人数还是上升了近20%。近年来，人数增幅尤其大的，是一些（据多方估计）医生本就充足的细分科室，比如泌尿科和病理科。
据Medicare支付委员会估计，各大医院在医务人员培训上获得的间接性补助，可能比应获得的多出35亿美元。2010年国家财政责任和改革委员会提出下调建议，预计将在2015年节省资金60亿美元。奥巴马总统的2015年预算方案要求，在十年内削减146亿美元的教育支出。在这些议案中，国会没有任何行动。
美国医院协会（AHA）一直在游说，希望继续享有这个钱袋和这些廉价劳力，甚至游说鼓励外籍的医学毕业生，因为在肾病这种盈利较少或吸引力不强的传统专业，以及在服务水平有待提高的社区，很难找到足够数量的美国毕业生，去填补由Medicare提供资助的实习生空位。
美国医院协会和美国医学院联合会断言，削减经费会“危及教学医院培养新一代医生的能力”，并“直接威胁到教学医院的财务稳定”。
如果说共和党人在诱导死亡委员会[7]抹黑《平价医疗法案》上弄虚作假，那么民主党人在关注地方医院对实习医生进一步需求的做法上也不遑多让。2015年，比尔·尼尔森（佛罗里达州）、查尔斯·舒墨（纽约市）和哈里·莱德（内华达州）三位参议员共同提出《减少实习医生短缺法案》，增加15000个享受资助的培训岗位，或15%。
医院疯抢实习医生的原因之一，是过去十五年间，各州和医学界为大幅降低因工作疲劳而导致的医疗差错率，纷纷通过法律、规章和建议，不断缩减受训医生的工作时长。对个人的福利而言，这种做法也许是好的，但的确在人员配置上制造了问题。
有些医院的应对之策，是减少选择性轮换和研讨会等教学活动，以让医生有更多时间从事廉价劳动。还有很多医院雇用兼职人员。例如，有些医生以实习医生或研究员（更多是接受专科培训的老资格医生）的身份提供服务的时薪只有10美元，而在该时间之外，同一身份的时薪是100美元。
任何执业医生都能证明，（就医学知识和财务而言）接受培训的这些医生具有怎样的价值。2012年，保罗·阿罗诺维茨博士在加利福尼亚州一家颇有声望的私立医院担任培训主任；他决定，不再允许若干名主治医生安排手下的实习医生给病人看病。他的理由是，“几起严重的重复投诉”，要么跟病人的治疗过程有关（其中一起致人死亡），要么是未能对实习医生开展有效指导。医院总裁推翻了他的决定。总裁说，没有实习医生提供的服务，病人们在医护上肯定要吃亏。同时，如果享受不到实习医生提供的服务，部分医生可能会离开医院转投别处——同时带走他们每年创收的150万美元。
酒店型医院的出现
没有补助，医院就拿不出钱来培训实习医生，跟这一说法同样难以令人信服的是，楼房修建得越来越奢华，董事长的薪水跟华尔街不相上下。
二十五年前，四人间的病房很常见。私人病房不多，主要留给传染病人或易感病人。现在，单人病房已成标配，尽管没什么医学合理性，很多保险公司还不报销。对此病人别无选择，只能接受“单间附加费”。对病人来说，单人病房可能更舒适，但即使保险公司可以报销相关费用，为实现其后续加设的意图，所有人的使用费和保险费仍然会有所增加。
随着医疗保健变成一种产业，医院本可以将运行费的余额用于提高护士和护工工资，或减少病人的费用。可是，这似乎缺乏商业动机。“花钱的方法有的是：购买设备，增添扫描机，涨工资等，”加州大学伯克利分校的健康经济学家詹姆斯·罗宾逊说，“所以，他们就增建楼房。就像一栋栋四季酒店，有代客泊车，挂着水晶吊灯。他们还到国会，说Medicare和Medicaid给的钱不够，盈利很微薄，比私人医院院长少赚了不少钱。”
2003年，工商管理硕士南希·施里克汀接掌位于底特律的亨利·福特医疗集团；三年后，她聘请了一位酒店业主管，即来自丽思卡尔顿集团的杰勒德·范·格林斯文到一家新开的医院担任总裁。包括急诊室在内，亨利·福特西布鲁姆菲尔德医院全是单人病房；病人一入院就会配一名管理员，“从入院到出院，为你提供全程引导”。它打着医学治疗的旗号，实则通过其保健中心维塔向病人提供健康指导和针灸治疗。1990年代晚期，亨利·福特医疗集团每年亏损数千万美元，而到了2013年，它早已稳赚不亏，年收入高达20多亿美元。“我们的焦点是优质人才和优质服务，”施里克汀说，“病人向医生提出，要送到我们这里来，因为他们希望医院能提供这样的待遇。”
这家医院常年高居普莱斯盖尼评级榜榜首，该调查工具评级的正是医院里的“病人体验”。由一位医学人类学家和一位统计学家创建于1980年代的普莱斯盖尼评级，自称持续“引领病人体验产业”，受雇于全美约50%的医院。2015年，它向证券交易管理委员会提交了首次公开募股的申请。
顾客满意度很重要，而且对回头客业务有预测作用，但不一定代表医疗质量。研究结果表明，类似调查与治疗结果间的关联十分牵强，很招医生们的讨厌。可是，Medicare向医院提供了额外资金，以便它在这类调查上取得较好的结果。“所以，如果病人提出检查要求，该项目又没什么危害，他们总能如愿以偿，”一位医生告诉我，“这对普莱斯盖尼的评分有好处。如果你跟病人解释，其实不需要做X光检查，那既浪费时间，又多了麻烦。”
医院越来越大方，管理人员的薪水也跟着上涨。医院高层的收入包括大笔的调职补助金、汽车和子女教育金。全国的非营利性医院超过三分之二，国税局说得很清楚，非营利性机构的高管人员只能获取“合理数额的薪酬”；并且，“合理数额的薪酬”应部分取决于相似机构的薪酬状况。可是，正如我们在企业界看到的，老总们找来咨询师，镇住了董事会成员。
目前在大多数城市，当地医院的掌门人往往是薪酬最高的非营利性机构管理人员。2012年，匹兹堡大学医学中心的杰弗里·洛莫夫拿到了接近610万美元的薪水，远高于该大学的校长本人。克利夫兰医院的德洛斯·考斯格罗夫年薪317万美元。西德斯—西奈医院的托马斯·普莱斯莱克年薪385万美元。纽约长老会医院的斯蒂文·柯文年薪308万美元。而在新泽西州，小型社区医院的薪水也十分可观。2012年，里奇伍德镇峡谷医院的总裁奥德雷·迈尔斯年薪218万美元。提耐克镇圣名医学中心的总裁迈克尔·马伦年薪183万美元。实际上，郊区一家小型非营利性医院总裁目前的薪水，无疑会超过达伦·沃克尔，后者身为福特基金会的总裁，经营业务遍及一百多个国家，总资产价值120亿美元。
仅在2011年至2012年间，医院总裁们的现金酬劳平均涨幅就高达24.2%，而且逐渐加入了奖金项目。这不奇怪。他们拿到的奖金，往往跟“财务”“质量”“利润”“入院人数”及“净资金增长”等标准挂钩，而非降低血液感染或褥疮数，以及避免非必须诊疗等医学目标。
最盈利的非营利产业：医院慈善的演变
2014年，我曾在匹兹堡大学医学院的开学典礼上发表演讲；这是一所受人尊敬的学校，也是器官移植手术先驱托马斯·斯塔佐博士的根据地，自1981年来他便任职于匹兹堡大学医学中心。
我惊奇地发现，城里的那块地归匹兹堡大学医学中心所有，医学院是它的附属单位。我以为，匹兹堡是一座钢铁之城，是让人联想到安德鲁·卡内基和制造业的一片风沙之地。现在，它是一座大放异彩的医疗保健庙堂。雇员接近六万人的匹兹堡大学医学中心，是宾夕法尼亚州最大的非政府用人单位。它也是匹兹堡最大的用人单位，几乎是梅隆银行的六倍之多。它采取主动进攻的手法推销医疗服务，业务不仅覆盖宾州西部，而且遍布全国乃至全世界——至少是有钱的付费病人。差不多跟美国所有声誉卓著的医学中心一样，匹兹堡大学医学中心是非营利性机构，所以它几乎从不交财产税或薪酬税。
直至1960年代，大多数医院和医生都必须从事慈善工作。法律和道德都强调，病人必须得到治疗，哪怕他们没有支付能力。到1969年，大多数美国人都买有保险，于是国税局为希望维持免税资格的医院制定了一项新的标准：必须提供“慈善护理和社区福利”。
2002年，政府给医院的税收优惠是126亿美元，2011年是246亿美元。在医疗这门生意中，如何享有税收优惠，同时在“慈善护理和社区福利”上花费最少，成为一些医院的会计师和咨询师的工作内容。
现在，非营利性医院变得跟营利性的资本家大公司没什么两样，但流入腰包的大量钞票不叫“利润”，而称为“经营盈余”。从捐助资金支配和使用上对非营利性机构评级的组织，即“慈善导航者”，根本无法对非营利性的医疗机构进行分级，因为后者具有完全不同的运营模式。
因此，为了多收税，多年来匹兹堡市和匹兹堡大学医学中心吵得不可开交。2013年，时任市长卢克·拉文斯塔尔向民事诉讼法院提起诉讼，要求追缴匹兹堡大学医学中心六年的薪酬税，并取消其免税资格。他说，这是一场“大卫对歌利亚”的决战，而宾州的这座第二大城市就是大卫，是输家。
全国的所有城市都在提心吊胆地观战，看法院会如何审理。跟兜里缺钱的市政府相比，医院往往更能请到费用不菲的法律顾问。除了免交财产税，免交联邦、州和地方的薪酬税，医院还能通过发行免税债券，为建设项目筹集资金。它们还能募集抵税捐赠（某位大捐赠者想为新建侧楼提供资金，或为大厅装修提供昂贵的艺术品）。
医院将自己为低收入病人（使用Medicaid的，或未购保险的）提供的诊疗服务作为“慈善护理和社区福利”，这或许有一定道理，因为获取的收入要低于治疗成本。可是自1986年以来，医院为大量低收入病人开展的治疗已经以其他方式获得了补助。通过联邦政府的一个项目，全部药品它们都可以打折购买。同样，Medicare也给它们提供了比例不等的分摊支付，主要为治疗较多数量的贫困病人提供现金补助，因为这些人更容易生病，更无力支付医药费。2014年，匹兹堡大学医学中心下属的二十家医院中，至少有三家医院获得了上述款项。
在此之外，难以达成一致且多为之博弈的，主要是哪些可以且应该计入国税局所定的“慈善护理和社区福利”。2010年前，具体的会计核算中很少有作假行为，因为医院可以在纳税申报单中附上宣传册，表明它们做了哪些工作。可是在2010年，尽管医院力争，《平价医疗法案》仍然得以实施，并要求国税局向每一家医院征集慈善行为及其价值的定量数据。
每年，他们在一张名为“H细目表”（990表）的表格上，详细列出开展的亏损性治疗——以及相应数字的计算依据。他们还要列举并估算，自己为改善社区实施了哪些免费行为。这种做法为持支持态度的学者和消费者提供了窗口和机会，以评价院方是否有资格享有巨额的税收减免。
最近有研究显示，众多医院提供的慈善护理和社区福利，与其享受的税收减免相去甚远。加利福尼亚护士协会开展的一项表格调查表明，196所医院“共获得州和联邦33亿美元的税收减免额度，而在慈善护理上的花费仅有14亿美元，缺口高达19亿美元”。有四分之三的医院所获得的税收减免，大于它们在社区福利方面的开销。
2014年，匹兹堡大学医学中心的收入总额高达110多亿美元，总资产100亿美元，过去十五年间的收入年均增幅为12%。它展示了“坚强而持续的财务表现”，在信用评级上处于优先地位。“匹兹堡大学医学中心是一家非营利性机构，它将坚定的社区使命和创新的商业模式合二为一，”它在自家的网站上如此写道。它“正着力打造一个全球性的医疗保健品牌”。它与卡塔尔和中国等国的医院达成协议，“向自付费病人提供世界级的医疗护理”。
即便不是标配，很多医学中心都制定了战略，向海外输送医疗品牌。纽约长老会医院在亚洲和中东地区的首都城市设有分支机构——跟美军在时代广场的征兵站差不多——付费病人通过登记，就能前往纽约接受手术和治疗。中国风投资本亿万富翁张磊（音译）声称，他正与梅奥医学中心牵手，“向中国引进一家美国最负盛名的医疗保健机构”。
《匹兹堡邮报》披露了同匹兹堡大学医学中心有关的众多数字：它是“阿雷格尼郡最大的产权人，占地656英亩”，免税比例高达86%。要不是被划为非营利性机构，“匹兹堡大学医学中心每年拖欠该市的税费将高达2000万美元以上”。2014年匹兹堡大学医学中心的990表上声称，它在慈善护理和社区福利上的开支约占11%。不过，它说自己提供直接的建筑岗位并实现环境改善，以此用“刺激经济”之类的模糊概念来显示功劳；前者是通过雇佣少数族裔承包商来践行多元化承诺，后者是因为它创建了一个备受赞誉的“康复乐园”。它坚称，亏损来自替Medicare病人提供的治疗，因此将其算作慈善服务；尽管Medicare做过计算，它支付给医院的费用，大于医院为开展治疗而产生的合理开支。
可是，匹兹堡大学医学中心的这些问题，公众并不知情。匹兹堡大学医学中心对拉文斯塔尔市长的诉讼快速做出反应，向联邦法院提出反诉，声称该市“侵犯了它法定诉讼程序的权利”。接着在2014年，也就是法庭辩论一年后，一名法官以微不足道的技术原因驳回该市的诉讼，说不应该将匹兹堡大学医学中心作为整体提起诉讼，而应该以该集团下的各个医院成员单位作为诉讼对象，因为主要诉讼事由集中于薪酬税，而开具付薪支票的正是各个医院。
那年7月，新任市长比尔·佩杜托认为，市政府要放弃法律行动，转而以其他方式谋求下属医院向匹兹堡大学医学中心缴纳的“分摊份额”。他说，他的团队将和匹兹堡大学医学中心的代表展开私下会晤，以确定一个合理的数额。其他众多城市也规避了类似办法，以免法庭论战久拖不决。
2001年，旧金山通过了自己的慈善护理条例，主要是因为辖区内的一家大医院，即加利福尼亚太平洋医学中心并未提供与其规模相当的医疗服务。该条例就医院新建项目提出审批时，授权审查其慈善护理开展的情况；这成为城市手中的一根棍子，可以向高端医疗服务机构提出更多的要求。
几年前，加利福尼亚太平洋医学中心要在教堂山新设一家旗舰医院，它的合作伙伴萨特医疗集团不得不就回报问题，与旧金山市展开长达数月的谈判。萨特集团同意让圣卢克医院继续营业，这是它旗下的一家老医院，主要服务穷人和无保险人员。它答应每年至少拿出8600万美元用于慈善护理，以及为Medicaid病人和穷人提供服务。它将出资2000万美元设立医学创新基金，为该市的社区诊所提供帮助，同时为经济适用房等各种项目提供6000万美元资金。最终的一揽子成果甚至包含了该市预算规划者尤觉美味可口的一根骨头：它答应对覆盖全市雇员的医疗保险公司的收费年均涨幅不超过5%。
总之，加利福尼亚太平洋医学中心愿意拿出11亿美元，以继续享有免税身份。
观察状态：医院里的新兴财务炼狱
让病人入院接受“观察”，是长期采用的一种重要的医学手段。实际上几十年前，为了判断某人是否罹患心脏病，往往要花二十四个小时等待心肌酶的检验结果，或是在通过CT扫描便能断定腹痛病人是否罹患阑尾发炎且需要送入手术室之前，这种做法的作用远大于现在。
可是，随着观察在诊断过程中变得越来越次要，反而成了一种愈加重要的谋财手段，被医院、保险公司和护理站牢牢把控。接手Medicare覆盖的病人来钱很快，但不是住院治疗阶段。Medicare对此实行捆绑额度支付。可是，门诊治疗没有类似的限制——检查费用照单全报。对医院而言还有其他收益：例如，如果病人出院三十天后再次入院，Medicare会对医院采取惩罚措施，叫做“再入院处罚”。可是，如果病人一直没有正式入院，只是处于“观察”之下，那么也就不存在再入院了！
一开始，Medicare容忍了这种花招，直至2011年注意到，入院超过两天仍处于观察状态的病人比例达到8%以后，才表示了拒绝（观察状态并不包含由Medicare覆盖的期限为三天的后续护理和康复留院期）。它说，从2015年4月1日起，观察状态不能持续超过“两个午夜”。这一规定引发咨询师们写了多篇文章，如《在两个午夜规则下你的医院如何才能获胜》——当然是以钱而论。
对医院和保险公司来说，观察状态有利可图。对病人来说，则是一种灾难。印第安纳州一位名叫吉姆·西尔维的软件工程师在换用药物后出现短暂晕厥，于是通过急救室被送入一家医院的病房，并处于“观察状态”。在二十四小时内，他接受了一系列检查，结果全部正常。直到后来，他才发现了其中的财务意图。因为适用于门诊保险规定，观察状态往往意味着更多比例的共付额。西尔维先生的保险公司将此次治疗费用协商为12000美元。如果他是一个住院病人，保险公司必须承担全部费用。但因为处于“观察”状态，他说自己被迫要承担20%的费用，也就是2300美元。
2015年，奥巴马总统签署法案，要求医院告知病人，其接受门诊治疗已超过二十四小时以及由此引发的各种后果。然而，该告知行为发生在既成事实之后，病人早已瘫在病床上，对此无能为力。