第二节　健康行为基础理论

学术界现已公认的若干种理论都能够较好地解释人类行为，健康行为作为人类行为的一种类型，要理解它也要以这些解释人类行为的理论为基础。

一、行为主义理论

行为主义学习理论也称作刺激-反应理论。行为主义强调行为主要由环境决定，个体之间的行为差异可以解释为每个人对环境刺激独特的条件反射模式。

（一）经典条件反射理论 1.基本原理

首先提出条件反射概念的是俄国著名的生理学者巴甫洛夫。巴甫洛夫通过实验发现引起机体反射的刺激有两种，一种是由先天遗传因素决定能自然引发反射的刺激，称为无条件刺激，这种由无条件刺激引发的反射，称为非条件反射，如给予食物便引起唾液分泌；另一种是伴随着无条件刺激施加的，最终也能单独引起反射的刺激，称为条件刺激，由条件刺激所激发的反射活动称为条件反射，但这种条件刺激必须要与无条件刺激反复结合，才能发生反射，如，在通常情况下，铃声并不能刺激唾液分泌，但如果反复在铃声响起后给动物喂食，久而久之，单独的铃声刺激就可以使动物分泌唾液了。要在条件刺激和无条件刺激之间架起一座桥梁，其前提条件为条件刺激必须先于无条件刺激，这两者同时重复出现，同时它们之间的关联还要合乎逻辑，也就是说条件刺激对行为者要有吸引力，而无条件刺激要能对生物体产生本能或突出的象征性意义。

2.经典条件反射理论在健康行为研究中的策略性应用

①关于环境刺激，任何环境刺激，都可通过经典条件反射机制来影响行为。吸烟是在一定情境的诱惑下发生并且经过长期反复强化而形成的一种行为模式。戒烟使这种长期形成的行为习惯终止，这时与香烟相关联的一些情境就会变为复吸的诱惑力。我们对杭州市201名曾戒过烟的吸烟者调查显示，他们在戒烟期吸烟的诱惑情境依次为社交、饭后、压力、正性情绪和负性情绪，导致他们戒烟失败的情境依次为社交、正性情绪、负性情绪、独处和饭后（Yang et al.2006）。明确戒烟者戒烟失败的情境可以针对特定情境制定戒烟方案，显然有利于治疗效果的提高。②关于泛化，学习不仅依赖于重复，还依赖个体的概括能力。通过反复强化，不仅条件刺激本身能够引起条件反射，而且某些与之相近似的刺激也可引起该条件反射的效果，这种现象称为泛化。这一规律可应用于健康产品的设计，健康工作者不仅需要向大众提供不同型号、不同颜色的产品，还需要对产品形式、种类进行扩展，使其多样化以满足大众的需求。③关于消退，如果非条件刺激长期不与条件刺激结合，即取消强化作用，那么已经建立的条件反射就会消失，这种现象被称为消退，比如，儿童如果长时间没有打预防针，他们对打针的恐惧就会逐渐减轻。

（二）操作性条件反射 1.基本原理

操作性条件反射理论是美国心理学家斯金纳（Skinner BF）通过动物实验发展起来的。他把一些小动物，如老鼠和鸽子，放在实验箱内，如果他们做出了合适的动作（如按了杠杆或咬了按键），就给他们食物，斯金纳把行为后出现的刺激结果对行为本身产生的强化称为奖励（reward）。斯金纳的实验表明：如果当行为反应出现时总能获得某种刺激结果，则个体可以逐渐学会对行为反应的操作，这就是操作条件作用（operant conditioning）。斯金纳和他的许多追随者用这种简单的学习模式作了许多令人惊讶的试验，包括教鸽子打乒乓球甚至跳舞等。

2.操作条件反射对健康行为研究的意义

操作条件反射重视行为结果对行为本身的作用。当一种行为被强化，它将会被重复；当一种行为受到惩罚或未受到强化，它将不会被重复。由此可见，人类许多正常或异常的行为反应包括各种健康习惯都可以通过操作条件反射机制形成或改变。行为学习的发生是尝试错误的过程，习惯的形成是对某种特定反应或行为进行奖赏的结果。

二、社会学习理论

（一）罗德社会学习理论

现代条件刺激理论认为环境刺激和行为之间的关系不是反射活动，而是认知关联学习过程。班杜拉（Bandura A 1977）和其他的一些学者扩展和延伸了斯金纳的研究，提出了社会学习理论。他们同意行为主义者提出的环境对行为影响的重要性以及行为受奖励和惩罚影响的观点，然而，他们比行为主义者更重视行为发生的自我调控作用。此后，罗德（Rotter JB 1954）又用一些内部因素（如期望等）改进了条件反射理论，提出了强调期望的社会学习理论。其主要观点为，如果人的某种行为得到了奖励，他们对这种行为再次获得奖励的期望就会增加，从而使这种行为再次发生的可能性增加。但是，有些人倾向于相信自己的行为会得到奖励或惩罚，而另一些人则不是这样，因此后来罗德还设计了控制源（locus of control）量表，用以测量人的行为控制归因差异，该量表把那些认为发生在他们身上的事取决于自我原因的人称为内控性，而认为由自己无法控制的外部力量造成的则称为外控性。研究表明，内控性比外控性的人更加健康。一个重要的原因在于内控性者认为自己的努力对健康是有用的，他们更倾向于采取某些行为措施来保持健康，在追求健康的生活方式方面，如坚持锻炼、控制饮食等，内控性者也易于成功，在戒烟等健康危险行为的矫正方面，内控性者也往往比外控性者的效果好。实际上罗德对内部因素的强调方面比班杜拉走得更远。

（二）班杜拉社会学习理论

班杜拉最初是站在行为主义的立场上，认为行为很大程度上由环境来决定（Bandura A 1977）。后来，他提出了一个更为复杂的理论，称为环境与自我调控因素交互决定论，认为行为是环境因素与自我调控因素（信念、期望等）互相影响下发生的。如对于强化的解释，行为主义认为强化是自动发生的；而班杜拉认为，强化原则上是起到信息和动机的作用，而不是机械地充当反应增强剂，他认为奖励之所以起作用，是因为它能够提供那些在以后会得到奖励的有用信息，奖励也为将来这些反应的再次出现提供了动机，显然这比行为主义者的观点更合理，因为如果行为仅仅由外部奖惩所决定，人就会像风标一样，不断变化方向。这一理论还认为人的行为主要通过直接和间接观察社会情境中其他人的行为及其后果，然后再进行模仿而形成的，实际上这是一个社会学习的过程。

社会学习理论有五个维度。其一为符号化，人们使用符号把观察到的经验加工成为榜样，用来引导他们的行为，如烟草公司的香烟广告往往将吸烟与成熟、魅力相关联，这样使青少年模仿变为新的吸烟者。其二为预想，人们计划他们的行为、预期结果，并决定达到想要的表现水平，这样的行为干预会得到较好的效果。其三为观察学习，人们观察别人在特定情境中的行为及其结果，当他们在面临相似情境时就会模仿被正强化的行为。人们的很多健康行为模式都是通过模仿学习而获得的，大多数儿童的健康行为是通过观察长者和父母的行为而习得的。一般而言，人们模仿的榜样通常是他们所崇拜的，这些榜样具有外表、气质、成就和社会地位等方面的优势。在健康教育活动中常常可以使用榜样示范策略，从而对他人产生带动作用。健康警示广告通常显示吸烟、酗酒和吸毒等行为的负面效果，旨在使大众通过观察他人的行为及其导致的结果而远离这些行为。与经典条件反射和操作条件反射学习不同，观察学习不必直接对刺激做出反应，也不须亲自体验强化，而只要通过观察他人的行为及其所接受的强化就能完成学习，这种不必亲自体验而只需通过观察他人便能得到的强化，称为替代强化（vicarious reinforcement）。其四为行为监控，指人们对于自己行为的监测和控制，通常通过将自己的表现与主观标准比较而进行控制。其五为自我效能感，指人们对自己在特定情境中完成某项任务能力的评估，研究表明自我效能与健康状态和很多健康行为都有密切的关系，高自我效能的个体健康危险行为改变成功的可能性更大，这部分内容在其他章节还要详细讨论。

如何运用社会学习理论在一个组织中进行行为改变，包括以下几点：①识别出需要改变的行为；②选出和培养合适的榜样；③确保组织成员具有改变行为的技能；④营造一个良好的环境和氛围，以利于组织成员行为改变；⑤给表现好的组织成员表扬和奖励；⑥发展组织实践保持新形成的行为。

三、认知理论

认知（cognition）是指人们对事物的认识和看法。环境刺激往往不能直接导致健康行为的出现，须经过人们对刺激的评价和对行为的认知，不合理的认知会产生不合理的行为，通过改变人们的认知过程和由这一过程所产生的观念，就可以达到改变健康行为的目的。如，某人之所以有不良饮食习惯是因为他认为“不干不净吃下去没病”，某吸烟者之所以不想戒烟是因为他感到自己周围那些人中间“吸烟者不见得不健康，而不吸烟者也不见得健康”。促进健康的关键问题是要与来访者充分沟通，努力发现在他们身上存在的错误观念及形成过程，让来访者自己发现问题所在并且予以校正，以建立和形成正确的认知。

认知理论有不同的学派，但它们的共同点是强调认知过程在行为发生中的作用。认知学习理论也是认知理论的一种。

认知学习理论认为大量的行为选择是通过人的思考和问题解决而发生的。当人面临一个问题时，有时会很快想出解决问题的办法，但更多的情况则是倾向于搜集相关信息进行分析从而做出理性决策。与行为学习理论不同的是，认知学习理论强调人的认知过程对行为的支配，包括对信息的复杂的心理加工过程，涉及到对信息的保存和提取等。当人们面对环境刺激时，机体首先要做出注意和选择，然后再将其转化为某种信息，并进行解释，最后对信息做出适当的行为反应。现已发展出若干个认知学习模型（俞文钊和肖余春译2002）（表1-1-1）。

由此可见，第一阶段为环境刺激，最后为行为发生，中间过程为认知加工过程。

认知学习理论告诉我们人类认知加工对健康行为选择的重要性，但行为改变的策略仅仅告诉人们应该做什么和不应该做什么，这是远远不够的，因为尽管认知系统对行为发生有着重要作用，但在实际中认知不协调的现象常常发生，比如，有人明知道吸烟有害健康但还要吸烟，有病人明知医生所开的药方没有理由不服从执行，但还是不按医生的要求去做。因此传统的灌输和训导式的教育方式值得商榷。

总之，认知是一个非常复杂的过程，健康教育者的责任不仅仅是给予信息刺激，更重要的是帮助人们转变行为。这需要理论的指导和借助于一定的技术。

四、人本主义理论

人本主义理论是由马斯洛（Maslow AH）和罗杰斯（Rogers CR）为主要代表提出的（Rogers 1980，Maslow 1954）。这一理论强调个人责任、自由意志和自我实现等对行为的主导作用。该理论认为，人的行为虽然受自身的基本需求的驱动，但人的行为是在主体意识支配下发生的。人具有认识能力、具有自我实现的潜能。马斯洛的人本主义理论其实与他对人类动机的兴趣有密切关系。他认为需求是人类行为的驱动力。他提出人类具有五个层次的需求：最低的需求为基本的生理需求，如对食物、水和睡眠的需求；上一层是安全需求，包括安全和对环境的控制；再上一层是爱和归属的需求，人们需求温暖并满足人际关系的需求，并且受到亲情的激励；第四层为自我需求，这一需求可以指向内部，反映个体对自我接纳、自尊、成功、自主、圆满完成任务获得满意感的需求，也可以指向外部，指个体对威望、名声、地位及他人认同的需要；需求的顶层为自我实现，指实现自己的潜能。

有学者认为除以上外还有三种需求。其一为权利的需求，这一需求与人们控制环境的欲望有关，它包括控制他人和不同物体的需求。当个体体会到对目标物或他人的控制时，他们体会到自尊感的增强。这样的控制感不够和过强都会产生很多心理和行为问题。调整自我与环境之间的关系是行为干预的一个策略。其二为交往的需求，人们的行为受到对友谊、接纳、归属感等的渴望的影响，具有强烈交往需求的人具有社会依赖性，他们对健康行为的选择往往会受到常与他们交往的人的行为信念、规范、态度和模式的影响。其三为成就的需要，具有强烈成就动机的人常把个人的成就看作是人生的最终目标，高成就需要的人表现得更自信，更喜欢进行合理的冒险，能够更积极的应对压力情境。

反思以往我们进行的行为干预策略，往往忽略了人们的这一需求。青少年处于心身发育的高峰期，有着强烈的求知欲，对未来充满着美好的憧憬。他们吸烟的动机主要是渴望成熟和社交，针对他们进行的吸烟行为改变所持的策略应是让他们从认知的误区中走出，而我们的控烟宣传往往喋喋不休地恐吓吸烟对健康的危害，但实际上他们并不太关注自己的健康，当然就不会有好的干预效果。

在日常生活中人们对健康有着不同的态度和做法，有人漠不关心，有人顺其自然，有人较关注，有人很关注，有人十分关注，不同的情况具有不同的健康服务需求，行为干预的效果当然也不同，因此健康服务首先要明确这些不同的情况，从而转变人们对健康的态度。

罗杰斯人本主义理论以自我概念为基础。自我概念指人们关于自身的各种想法和信念。每个人都有一个自我概念，适应不良者这种自我概念可能背离于理想的自我，因此，用这种观点可以解释病态行为的发生，通过调整自我概念也可以达到矫正很多病态行为的目的。

五、心理动力学理论

心理动力学认为人类的各种行为主要受内在本能活动的驱使，与一些潜藏在内心深处的无意识冲突、冲动、欲望等有关。在这一理论看来，行为问题无疑是内心冲突的表征，只有揭示这些冲突，行为问题才能得到根本的解决。其所使用的方法主要是自由联想和梦的分析等，侧重探讨人的本能、需要、动机、情感、无意识及人格等深层心理问题，强调童年早期的经历和心理创伤对成年后行为的影响。这一理论在历史上曾红极一时，但近来受到实证科学的挑战，在健康行为研究中的应用也越来越少，故在此不多做赘述。