第三节 新生儿静脉注射药物渗出及外渗评估与安全管理
新生儿血管非常细，血管管腔小，缺乏皮下组织的保护，加之药物本身的毒性作用，静脉注射治疗过程中容易发生药物渗漏。新生儿表皮组织薄弱，一旦渗出很容易扩散，从而引起组织损伤、皮肤坏死甚至留下瘢痕等伤害。因此，医护人员需要在用药前进行风险评估，在用药期间严密观察预防药物渗漏，或及早发现渗漏，并尽快给予干预措施将伤害降到最低。
一、静脉注射渗漏评估
（一）概述
指输液过程中，非腐蚀性药物进入血管外的组织。
指输液过程中，腐蚀性药物进入血管外的组织。
新生儿静脉细小，血管通透性强，患儿存在水肿、硬肿以及组织缺氧，新生儿感觉缺失或不能表达各种不舒适感觉等。
发疱性药物，强酸、强碱性药物，药物本身的毒性作用。
反复静脉穿刺，静脉留置针的材质，导管固定不正确或患儿穿刺部位反复摩擦及头皮针穿刺输液等。
通过外周静脉使用高渗透压药物、血管活性药物、发疱性药物等时均具有药物渗漏的高风险。通过中心静脉（如脐静脉或PICC等）使用药物时，如果导管尖端位置发生移位，过深或过浅亦有可能造成药物渗漏，甚至发生胸腔积液或肝坏死等。
穿刺部位出现红、肿、热，触摸患儿有痛苦表情、渗出的皮肤脱落、发疱、皮肤腐肉形成及组织坏死、肌腱关节损伤，严重者损伤区域内的感觉及运动功能缺失，甚至需要截肢，如发生严重感染可威胁生命。
（二）新生儿静脉注射渗漏高风险药物分类
多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。
白蛋白、丙种球蛋白、20%甘露醇、10%葡萄糖酸钙、10%氯化钾、10%葡萄糖、50%葡萄糖等。
万古霉素（pH 2.5～4.5）、吗啡（pH 3～6）等。
其他刺激性及发疱性药物，还有各种抗病毒药、抗生素、蛋白制剂、血液制品以及抗肿瘤药物等。
（三）新生儿静脉注射渗漏临床案例分享
由于新生儿自身特点及药物本身的理化特性决定了新生儿静脉注射渗漏的高风险性，临床也常有高风险药物输注渗漏的案例发生，笔者收集了部分案例及图片，见表2-3和图2-1～图2-9。
二、静脉注射渗漏管理
（一）注射渗漏管理以预防为主
①科室应建立预防、评估和治疗静脉注射渗漏的相关制度、程序及实践指南；②科室应对全体医护人员进行有关新生儿静脉注射渗漏发生因素、预防措施以及评估处理原则及措施的相关培训；③护士长在安排护士工作时需评估护士的用药胜任能力（预防及处理新生儿静脉注射渗漏的相关知识及技能）；④建立及倡导安全文化：通过内部及外部不良事件上报系统、文献报道等途径学习特殊案例，并对特殊案例进行根因分析，采取针对性预防措施。
每个医务人员都必须加强责任心，充分认识高风险药物渗漏的危害性，认真学习相关知识，必须按操作流程进行管理。
注射前充分评估患儿病情、机体状况、血管条件，必要时与团队成员进行充分沟通，减少风险性；评估药物毒副作用以及评估用药途径，特殊药物、新药品使用前必须查阅药物说明书，包括药物名、使用方法、注意事项以及禁忌证，确认正确用药途径及方法，规避风险。
不依赖于电子输液泵报警来确定是否有静脉注射渗漏，因报警故障时还可能会加速输液渗漏。可根据患儿的病情、年龄、液体类型、药物渗出及外渗的级别、血管通路装置的类型以及解剖位置等决定输液开始后的巡视频率，以早期识别静脉注射渗出及外渗，从而控制渗入至皮下组织的液体量，及早进行处理。
（二）新生儿常见的静脉注射渗漏高风险药物特点与管理
新生儿科因疾病治疗常常需要输注高风险药物，了解常见的高风险药物特点，有助于进行针对性的静脉注射渗漏预防，具体见表2-4。
（三）静脉注射渗漏后的干预
一旦发生新生儿静脉注射渗漏，应立即进行临床评估（标准化评估量表），并对渗入到组织的液体量进行估计，如果渗出液体量大于25～50ml，将增加组织损伤的危险，具体见表2-5。
根据渗出的严重程度采取相应的措施。
（1）一般处理原则：立即停止输液，拔除留置针前回抽液体，减轻组织肿胀感；抬高患肢并制动。
（2）封闭疗法：根据不同的药物渗漏采用透明质酸酶或酚妥拉明封闭。
1）透明质酸酶封闭：①目的：透明质酸酶可以水解组织中的透明质酸，提高组织通透性，促进渗出的药液扩散及吸收从而减轻伤害。②当静脉滴注葡萄糖酸钙、全合一静脉营养液等药物出现渗漏时，立即更换输液部位，在渗出部位给予透明质酸酶封闭。③操作方法：用生理盐水或灭菌注射用水将透明质酸酶1500U/支稀释成15U/ml，一般抽吸1ml左右（根据渗出部位大小决定封闭量）做点状皮下注射或分四个象限，每次注射剂量为0.1～0.2ml。进针角度为15°～20°，注意避开血管，不能注入静脉。④封闭注射在渗出后越早越好，最好在2小时内，一般12小时内均有效。
2）酚妥拉明封闭：主要用于多巴胺以及肾上腺素等缩血管药物渗出的封闭治疗。方法：将酚妥拉明稀释成0.5mg/ml，抽吸1ml在局部点状皮下注射，每次注射剂量为0.1～0.2ml，进针角度为15°～20°。
（3）外用药：多磺酸粘多糖乳膏涂擦；生理盐水或硫酸镁湿热敷。
（4）必要时请伤口治疗师协助处理。
患儿发生一级输液渗漏时需及时发现、处理并报告科室护士长。一旦发生二级及以上静脉注射渗漏时须上报不良事件，并做根因分析，防范类似事件再发生。
要点荟萃
1.新生儿静脉注射渗漏包括：①药物渗出，指输液过程中，非腐蚀性药物进入血管外。②药物外渗，指输液过程中，腐蚀性药物进入血管外。
2.常见高风险药物分类：①血管收缩药物，如多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。②高渗性药物，如白蛋白、丙种球蛋白、20%甘露醇、10%葡萄糖酸钙、10%氯化钾、10%葡萄糖、50%葡萄糖等。③酸性药物，如万古霉素、吗啡等。④其他药物，如刺激性及发疱性药物、各种抗病毒药、抗生素、蛋白制剂、血液制品以及抗肿瘤药物等。
3.输注高风险药物的注意事项：①为预防外周静脉注射渗漏导致严重后果，新生儿静脉滴注10%葡萄糖酸钙及多巴胺时建议使用PICC通道。②若无PICC通道，外周静脉滴注多巴胺以及肾上腺素时建议每2小时更换一次输液部位。③不能使用PICC通道输注血液及血液制品，如凝血酶原复合物等，使用外周静脉滴注时需严密观察有无渗漏。
4.输液渗漏时应根据渗出的严重程度采取相应的措施。
（1）一般处理原则：①立即停止输液；②回抽液体后拔除留置针，以减轻组织肿胀感；③抬高患肢并制动。
（2）封闭疗法：根据渗漏药物不同采用透明质酸酶或酚妥拉明封闭，越早越好，最好在2小时内，一般12小时内均有效。
（3）外用药：①多磺酸粘多糖乳膏涂擦。②生理盐水或硫酸镁湿热敷。
（4）必要时请伤口治疗师协助处理。
（苏绍玉 胡艳玲）