六、治疗
老年GERD患者的治疗方法和与非老年患者相似，治疗目的同样为缓解症状，治愈食管炎，防止并发症及预防复发。但因老年患者往往基础疾病多、合并用药多，在药物选择和剂量上应注意调整。
（一）生活习惯调整
老年GERD患者首先依然强调生活习惯调整。包括减重、戒烟酒、抬高床头、避免辛辣和高脂食物、避免碳酸饮料、避免餐后3小时内平卧、避免可以加重GERD症状或者引起药源性食管炎的药物，如四环素、铁剂、钾、双磷酸盐类等。另外，由于老年患者常常服用多种药物，应该注意某些能够降低下食管括约肌压力、延迟胃排空或直接引起食管黏膜损伤的药物。
（二）药物治疗
1.制酸剂
制酸剂因药效持续时间不长；疗效不及抑酸药；需一日多次服用，导致老年患者的依从性差；老年患者可导致盐负荷过重、便秘、腹泻等副作用而不作为临床一线用药。老年患者尤其要注意抗酸药与其服用的其他药物之间的相互影响而导致的潜在风险。
2.抗酸剂
抗酸剂是治疗GERD的一线用药。常用的抗酸剂有：
（1）PPI：不管是对老年还是非老年GERD患者，PPI均是治疗首选药物。常规剂量为20mg/d，对合并食管裂孔疝或重度食管炎的患者，需要加倍剂量。一日一次服药的依从性较好，故比较适合老年患者，而依从性差是难治性GERD的原因之一。PPI的抑酸强度明显优于H2受体拮抗剂。由于GERD是一种慢性病，易复发，因此需要长期维持用药。对老年患者而言，由于其感觉能力下降，GERD症状的频率和严重程度与反流程度并不一致，因而不能仅依据症状的转归来确定PPI的疗程，老年GERD患者较年轻人更需要维持治疗。维持治疗的方法依据内镜下的表现及有无合并症而不同，NERD及轻度食管炎多选择按需治疗；而重度食管炎，合并食管裂孔疝、食管狭窄、Barrett食管患者需要全量维持治疗。
对大部分PPI而言，随着年龄的增长其血浆清除率下降，因此从理论上而言，老年患者应该减少PPI使用剂量。所有的PPI都在肝脏快速代谢，在肝功能严重受损时，血浆浓度-时间曲线可有7～9倍的增加，且所有PPI的半衰期延长4～8小时，因此当老年患者肝功能受损时，应减小剂量。对肝肾功能正常的老年患者，无需调整PPI剂量。
PPI通过CYP2C19和CYP3A4途径代谢，可以影响其他相关药物代谢，包括华法林、地西泮、苯妥英、卡马西平等，在使用这些药时要注意。PPI在老年患者中耐受性好。常见的副作用为头痛、腹泻、皮疹、恶心和便秘，严重副作用少见，包括肝炎和间质性肾炎。现有一些报道老年患者长期使用PPI增加骨折、社区获得性肺炎、院内获得难辨梭状芽孢杆菌相关腹泻。此外，在所有人群中，长期使用PPI可减少循环维生素C和维生素B12水平。综上所述，对老年GERD患者，从安全性考虑，应给予能控制症状的最小剂量的PPI。
（2）H2受体拮抗剂（histamine-2 receptor antagonist，H2RA）：规律或按需使用H2RA无法达到足够且持续稳定的抑酸效果，因此常将其作为一日两次PPI治疗无效的补充用药，特别是对于存在夜间酸突破的患者。为了避免出现药物耐受，H2RA应间断使用。
在老年患者，特别是伴有肝肾功能受损的老年患者中，使用西咪替丁和雷尼替丁有导致精神症状的风险。西咪替丁能通过影响肝细胞色素P450系统（CYP2D6、CYP3A、CYP2C11）来影响到其他相应药物的代谢，老年患者应注意药物之间的相互影响。
3.促动力药理论上，GERD属动力障碍性疾病，抗反流是根本的治疗方法。但目前临床应用的抗反流药物疗效并不确切，其促进食管黏膜愈合和改善症状的作用目前尚存在争论。因而促动力药物只作为GERD治疗的辅助用药，主要改善胃排空延迟。在老年患者中，应该慎用甲氧氯普胺，它能突破血脑屏障，可能导致中枢神经系统相关副作用包括嗜睡、失眠、迟发性运动障碍。对老年人而言，更倾向于使用多潘立酮，它不穿过血脑屏障，副作用相对少。该药的严重副作用如泌乳症和男性乳房发育一般在减少剂量后消失。在使用多潘立酮的患者中，也有发生心律失常的报道。巴氯芬可以通过改善餐后TLESR来治疗GERD，但该药常有眩晕、嗜睡、恶心等副作用，老年患者处方此药时应权衡利弊。
（三）内镜治疗
Stretta射频治疗是目前国内外长期研究证实能有效改善GERD患者症状的非手术疗法。Stretta射频治疗是在内镜及导丝引导下将带有球囊的射频导管送至齿状线附近，并将球囊上展开的4个针样电极刺入胃食管连接处肌层，释放射频能量产生热量，使组织破坏、再生，从而增加LES的厚度，降低胃食管连接处顺应性以减少酸反流。多项研究证实，Stretta射频治疗术后6个月～5年，患者反流相关症状评分、GERD健康相关生活质量评分、SF-36生活质量评定量表等均明显改善，术后LES压力亦明显增加，约60%～70%的患者术后可停用PPI治疗。除有报道术后可能产生短期的烧心、发热等不良反应外，目前尚无Stretta射频治疗导致的严重不良反应的报道。经口无创胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication，TIF）是另一种新型的治疗GERD的方法。TIF可在内镜下将齿状线附近胃食管交接处的全层组织旋转下拉并加固固定，形成一个胃腔内全层抗反流阀瓣，达到治疗食管裂孔疝、增加LES压力的目的。TIF短期（6个月～2年随访研究）疗效与Stretta射频治疗类似或略好，但由于缺乏长期随访数据，其远期效果尚不明确。
国内Stretta射频治疗技术和TIF用于GERD治疗的普及率尚不高，在老年患者中，其长期有效性、安全性暂未能很好地评估，仅作为不愿长期服用抗反流药物也不愿进行外科手术的患者的治疗选择。
（四）外科手术
老年GERD患者使用外科手术治疗应小心谨慎。某些研究也表明一部分老年患者可从外科手术中获益，并且老年患者在使用腹腔镜手术时其安全性和非老年患者相当。因此，老年低风险患者应该由有经验的外科医生进行手术，手术适应证与非老年患者相同。
（向雪莲 许军英）