第二节 月经先后无定期
【概述】月经不按正常周期来潮，时或提前，时或延后在7天以上，且连续三个月经周期者，称为“月经先后无定期”。亦称“经水先后无定期”、“经乱”等。本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的月经不规则。
名医案例
1.魏子孝医案（1则）
多囊卵巢综合征肾虚宫寒、痰瘀互结之月经先后不定期，以温肾健脾、化痰祛瘀收效。
个人信息：郑某，女，32岁。
初诊：2014年7月3日。
主诉：月经紊乱2年。
现病史：2年前患者出现停经，体重增加较快，前往外院查妇科B超示多囊卵巢，诊断为多囊卵巢综合征，给予达英35治疗后，服用期间月经能按时来潮（用3个月），保持月经28天1周期，持续7天。停用达英35后月经紊乱，末次月经5月6日至5月12日，量少色深有血块，三多症状不明显，二便正常，眠可。
检查：形体肥胖，甲状腺不大，心肺（-）。舌胖边有齿痕，苔薄白，脉弦数。既往有桥本病、乳腺增生。
中医诊断：月经先后不定期，肾虚宫寒、痰瘀互结证。
西医诊断：多囊卵巢综合征。
治法：温肾健脾、化痰祛瘀。
方药：启宫丸加减：法半夏12g、茯苓12g、陈皮10g、川芎15g、苍术15g、香附10g、莪术12g、肉桂6g、川牛膝12g、皂角刺10g、泽兰12g、红花10g、海藻30g。连服30余天，水煎服，每日1剂。
二诊：2014年8月17日：月经未至，体重减轻1～2kg，头油多，掉头发，面部痤疮，二便正常。舌淡红苔薄白，脉沉细。方去皂角刺，增香附为12g、海藻40g，加丹参30g，加强行气活血化瘀功效。继服21剂，月经来潮，随后予香砂六君子丸合逍遥丸调理。随访半年月经正常。
按：多囊卵巢综合征在中医学中可属于“月经后期”、“闭经”、“不孕症”等范畴。魏教授认为PCOS的病因病机主要为脾肾亏虚、痰阻胞宫和肝气郁滞三类。通常以是否肥胖为切入点，以健脾行气化痰，佐以补肾调经为主治疗肥胖型PCOS，代表方为苍莎导痰丸或启宫丸加减（药用苍术、香附、制南星、枳实、法半夏、茯苓、陈皮、神曲、川芎、生山楂、海藻等）。魏教授强调，肥胖需和调经同治，调经以养血温肾为常法，结合女性经血阴阳消长转化规律的生理特点进行加减治疗。月经前加川牛膝、鸡血藤等养血活血，月经时加生蒲黄活血化瘀，经前乳房胀痛、心烦易怒者加青皮、木香、柴胡等疏肝解郁，小腹畏寒喜暖加肉桂、干姜，兼有白带量多清稀，加金樱子、芡实，黄带量多，常用土茯苓、椿根皮、丹皮等。对于有生育要求的患者可加肉桂、川怀牛膝、莪术、红花促排卵，其中肉桂善补命门之火，引火归元，起着温下元补中土之意。同时在中药治疗基础上同时配用西药二甲双胍改善PCOS患者的胰岛素抵抗。以养血补肾、疏肝调经法为主治疗非肥胖PCOS，用四二五合方（四物汤、二仙汤、五子衍宗丸）合逍遥散加减，偏阳虚者加肉苁蓉、肉桂等品，偏阴虚者，加玄参、天麦冬等品，腰膝酸软者加牛膝、杜仲，腰腹冷痛加吴茱萸、小茴香，性欲淡漠者加狗脊、女贞子，乏力纳差加生黄芪、党参，痰湿壅盛加浙贝母、皂角刺，兼血瘀者加泽兰、益母草，便秘加决明子、火麻仁。
结合该患者症状体征，辨证为脾肾亏虚、痰阻胞宫。治法为温肾健脾，化痰祛瘀，方予启宫丸加减。启宫丸方出自《医方集解》，以二陈汤为基础，全方共奏燥湿化痰、理气活血、启宫助孕之效。本方正顺应朱丹溪所倡“顺气为先，治脾为本”，“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”。方中香附、川芎调气血和经水，苍术健脾利湿，半夏、陈皮、茯苓专走脾胃二经，豁痰祛湿；佐川牛膝、泽兰、红花养血活血，肉桂温补下元。
（整理：余欢欢、张广德 审阅：魏子孝）
2.周超凡医案（1则）
排卵型功能失调性子宫出血病血虚血瘀、血不养神之月经先后无定期，以养血活血、安神止痛收效。
个人信息：吴某，女，46岁。
初诊：2015年3月15日。
主诉：月经紊乱半年余。
现病史：月经紊乱，痛经，烦躁，焦虑，多梦，早起全身酸痛，饭前饥饿感明显，伴有前胸后背汗出，手脚心不热。颈椎病，颈项强直，疼痛，头晕。胆固醇稍高。舌略红瘦，苔薄白，脉弦。
中医诊断：月经先后无定期，属血虚血瘀，血不养神。
西医诊断：排卵型功能失调性子宫出血病。
治法：养血活血，安神止痛。
方药：桃红四物汤加减。桃仁10g，红花8g，当归12g，川芎10g，白芍12g，生地15g，巴戟肉12g，延胡索12g，徐长卿12g，栀子12g，葛根15g，炙甘草6g。七剂。
二诊：2015年3月22日，症状均有缓解，嘱继服原方一周。
三诊：2015年3月29日，身体诸症基本消失，嘱继服原方一周巩固疗效，并严密注意月经情况。
按：患者更年期将至，出现月经紊乱等一系列症状。患者自述其母更年期综合征症状明显，严重影响正常生活，更年期综合征有一定的遗传倾向，故为防止经断前后诸症给患者带来的巨大困扰，应及时调理。治以四物汤为主方，加栀子除烦；巴戟肉补肾助阳，调节冲任。延胡索、徐长卿安神止痛；葛根解颈项强直。
延胡索配徐长卿能治疗顽固性失眠、痛风等疾病。延胡索有镇痛、镇静、催眠的作用，徐长卿亦能镇静、镇痛，用在此处既治痛经，又治疗颈痛，还能安眠。有研究证明，巴戟肉是抗老年痴呆最好的一味中药，能补肾助阳，调节冲任，延缓衰老，从根本上延缓更年期综合征的进展，并能兼顾“颈项强直痛”的症状。
（整理：杨巧丽 审阅：周超凡）