第二节　门静脉系统血栓外科治疗

门静脉血栓是一种潜在致命的疾病，随着影像学诊断技术的提高及检查手段的进步，发现率增加。治疗应根据血栓发生的轻重缓急及临床症状，采取不同的治疗手段。当无创治疗无效时可以考虑有创治疗［1］，包括介入及手术治疗，对于机化的、难治性的、引起门静脉狭窄的血栓，可以选择球囊成形术或支架置入。其他门静脉再通的机械方法包括血栓清除术、抽吸式血栓清除术等。这些方法的优点是能迅速解除阻塞，减少致命并发症；缺点是造成门静脉局部损伤，血栓可复发。国内有根据栓子累及范围及程度不同，选择行取栓、架桥术，并报道利用Fogarthy气囊取出肠系膜上静脉主干血栓的成功例子［2，3］。剖腹探查并非是治疗的首选，但非手术治疗期间若出现腹膜炎体征，应立即剖腹探查并行抢救性治疗，以防肠坏死等情况发生。

外科手术多因存在明确的小肠梗死的情况下实施，其在门静脉血栓的适应证、术式的选择、禁忌证和并发症控制等多因素上，缺少统一规范和大宗报道。综合近年PVT的外科治疗报道，可见治疗方法从有创发展到微创，技术也日趋成熟。薛涣洲等［4］报道，肝硬化门静脉高压症合并PVT 6例患者实行了手术治疗，效果良好，方法是在行门奇静脉断流术的同时经脾静脉残端取栓并行胃网膜右静脉置管溶栓治疗，术中操作简便、安全，门静脉压力下降明显，术后入肝血流增加，肝功能和食管静脉曲张均明显改善。陆敏强等［5］报道肝移植术中PVT切除术是治疗PVT的有效方法。朱志军等［6］对158例肝移植患者中的26例（16.5%）在术中确认有PVT形成，其中Ⅰ级9例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。对Ⅰ、Ⅱ级PVT中的3例施行了血栓切除术，16例施行了取栓术，1例行门静脉左支吻合；5例Ⅲ级血栓中，远端肠系膜上静脉作为流入道，通过利用供体髂静脉进行了旁路移植术；对Ⅳ级血栓尝试利用其他的内脏静脉进行吻合。结果是患者预后有了一定的好转。有研究者采用手术联合介入的治疗方法，术中直接向门静脉内注入溶栓药物，增加溶栓效率，减少药物剂量，可降低出血并发症，处理门静脉及其左右支阻塞性病变成功率高［7］。一般常用外科治疗PVT方法有以下几类：

1.门静脉旁路术

亦称短路分流，即在受阻的门静脉远近端之间架桥或短路吻合，使内脏的静脉血流流入肝内门静脉，从而恢复门静脉血流的正常循环，符合生理。但必须在肝内表浅部位有可供吻合的相应口径的门静脉分支，国内目前尚未见报道。

2.改良脾、大网膜肺固定术

日本学者Akita通过动物实验证明，肺组织有从邻近淤血的脏器组织中夺取并转运血液的特性，其方式是接触、粘连、侧支血管形成、高压状态的血流被转运、分流。1960年Akita设计、创用脾-肺固定术治疗肝内型门静脉高压症和布-加综合征获得成功。1983年郑州大学许培钦引进并改良脾、大网膜肺固定术治疗下腔静脉膜性梗阻取得满意效果，至1999年共手术治疗布-加综合征及肝内性门静脉高压症202例，取得良好疗效。

3.肠系膜上静脉-下腔静脉人工血管C形架桥术联合冠状静脉、脾动脉结扎术

本手术亦称“三联术”，于进腹后，经网膜内胰腺上缘结扎脾动脉、冠状静脉和胰胃皱襞中的胃后血管支。若脾脏巨大，可行大部切除。用直径1.0cm带环的人工血管（Gore-Tex）行肠-腔C形架桥。自1990年以来郑州大学第一附属医院及外院会诊共做“三联术”86例，获得满意效果。

4.腔静脉分流术

首选远端脾、肾分流术或“H”形肠腔静脉分流术，能有效控制出血，PVT患者可长期存活。内镜治疗无效时，Yamamoto等［8］主张采用门腔静脉分流术。Rex分流（肠系膜上静脉-门静脉左支桥式分流）现已广泛应用于儿童。门静脉完全阻断，左门静脉分支通畅是Rex分流的指征，但若合并肝硬化应避免行Rex分流［9］。由于腹腔粘连和技术困难，成人很少采用Rex分流。

5.奇静脉断流术（非分流手术）

因未解除门静脉高压、晚期有再出血的可能，故一般很少采用非分流手术。脾脏切除后则失去了通过脾静脉行远端脾、肾静脉分流术的机会，不推荐脾脏切除。门体性脑病、肝肺综合征和门肺高压症是行门奇静脉断流术的指征。

6.梗死肠段切除术

PVT最危险的并发症是发生灾难性肠缺血和肠梗死，需紧急剖腹探查和切除梗死肠段，术后应持续抗凝预防血栓再形成。肠系膜静脉血栓形成所致的肠缺血不同于肠系膜动脉栓塞，缺血肠管与正常肠管之间的分界在疾病初期是不能确定的，而且随着病情进展和临床药物治疗会有改变。手术的原则是将坏死肠管及其系膜一并切除，肠切除时肠系膜的处理应在含血栓血管的近端切断结扎，避免血栓残留，手术后采用抗凝治疗预防血栓再次形成十分必要。有文献报道，在某些情况下，手术中仍不能完全正确地判断肠管坏死的分界部位时，可以在第1次手术后的24小时内行二次剖腹探查［10］。针对手术中血栓的处理，如果血栓形成时间较短（一般<3天）且范围局限，可以进行肠系膜上静脉切开取栓。同时还要考虑到血栓形成的原因，由腹腔内局部因素（包括手术干扰、腹腔感染等）所导致的血栓形成往往起源于门静脉系统主干，取栓效果显著。而全身性疾病继发高凝状态所导致的静脉血栓形成则起源于系膜微小静脉，再蔓延到门静脉系主干大血管，取栓效果不佳，可考虑行门静脉取栓同时行门静脉置管持续肝素滴注。

7.剖腹探查术加血栓切除术

由于PVT复发率高，不推荐手术血栓切除术。但如果必须行剖腹探查术，可在切除梗死肠管的同时附加血栓切除术。手术取栓可以在短时间内将新鲜血栓完全取出，并且能取出部分陈旧性血栓，在短时间内开通阻塞，迅速有效地降低门静脉压力，减轻或消除因窦前性门静脉高压所致的消化道症状，恢复门脉系统的生理性血流动力学，提高肝脏的营养性供血，并能够探查腹腔，及时处理肠坏死等病变，缺点是创伤大。

8.肝移植

在过去，PVT被认为是肝移植的绝对禁忌证。但随着外科技术和放射介入的发展，目前PVT已成为肝移植的一个指征。肝移植术中视PVT的范围选择不同的术式：对于Yerdel分级Ⅰ、Ⅱ级患者施行血栓切除或取栓术；Ⅲ级患者采用肠系膜上静脉架桥或供体门静脉与受体扩张的胃冠状静脉吻合；Ⅳ级患者采用门腔半转位术［2，11］。有限的经验显示对于儿童PVT肝移植后采用肠系膜上静脉门静脉左支分流术（Rex分流）取得一定的成功，技术可行，风险较低且具有极大的益处［12，13］。

9.PVT并发症的手术治疗

PVT合并有食管静脉曲张破裂出血时，可以考虑分流手术。目前已经证明远端的脾肾分流，能够持久减低门静脉系统压力［14］。门脉性胆道病的治疗指征仅是针对那些有症状的患者，对胆道梗阻和胆石形成的患者采用内镜治疗是有效的，并可视具体情况放置胆道支架。当症状持续时，可能需要外科手术干预。PVT患者胆道周围广泛侧支血管形成，如行胆肠吻合手术治疗门脉性胆道病，并发症和死亡率均较高，门体分流术能减轻门脉性胆道病的症状，并减少胆肠吻合手术的需要［15］。

综上所述，对门静脉血栓需外科治疗时，若条件允许，应首选门静脉旁路术，它恢复了门静脉血液的正常循环，但要求肝内必须有可供吻合的门静脉分支，也要求手术医师具备相应的操作技术和所需的人工血管。而改良脾-肺固定术不仅简便、易行、便于推广，且由于门-肺间侧支循环是逐渐增多、增粗，分流量是逐渐增加的，机体内环境有一调节和适应过程，可能是肝性脑病发生率低于传统门体分流术的主要原因之一。脾-肺固定术后，再发出血率不仅很低，且出血量较少。不言而喻，经胸入路，不仅对脾动脉结扎简便易行，且因食管下段和贲门部暴露充分，对贲门周围血管的离断亦能更彻底和规范，这样不仅可以有效防止术后近期出血，且由于阻断了门-奇静脉间的自然分流，减少了离肝血流，对维护肝脏功能也有裨益。脾动脉结扎或脾部分切除由于保留了脾脏组织，就保留了脾脏功能，特别是对儿童脾脏免疫功能的保留，脾脏切除术后暴发性感染的预防，其意义不容忽视或低估。改良的脾-肺固定术，省去腹部切口，减少了创伤，缩短了手术时间；附加了大网膜与肺的固定，使门肺间的侧支形成更快、更多；又由于大网膜的固有特性，如粘连、游走、包裹、填塞作用，对止血、炎症局限和防治膈疝等，均有积极意义。脾切断流术后，常有不明原因的高热，而在脾-肺固定术后则少见。尽管在随访的病例中少数出现杵状指，但无其他相伴症状。除患有肺部疾病或伴有大量腹水者外，脾-肺固定术可适合于各种类型的门静脉高压症。而且相对脾切断流术避免脾切除术本身就很有益，因为脾切除本身就是PVT发病因素之一［16］。肠-腔C形人工血管架桥的优点：①人工血管与自体血管之间的交角小于45°，符合血流动力学要求，而“H”形架桥易产生涡流，易发生血栓；②门静脉血栓形成后，门静脉血液入肝受阻，肠-腔分流可同时降低系膜区和脾胃区的压力，附加脾动脉结扎和脾部分切除、冠状静脉结扎，对防治消化道出血、脾大和脾功能亢进，均有缓解作用；③对脾脏已切除的再发出血的病例，肠-腔分流术应属最佳选择；④带支架环的人工血管，分流口径固定，有控制分流量的作用，此优于肠-腔侧侧分流；⑤肠-腔“C”形架桥术，因脾脏的免疫、滤过等生理功能得以维持，术后再发病例，尚可再做脾-肺固定术以建立门-肺分流来补救。

迄今为止，还没有形成一个被广泛接受的指南来指导PVT的外科治疗，因此需要进一步的前瞻性对照研究来为临床PVT的外科治疗提供循证医学证据。

参 考 文 献

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