流行病学：原发性醛固酮增多症（PA）是最常见的继发性高血压，指肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素血管紧张素系统的活性，可导致心血管损害、高血压、低钾血症等。PA分为肾上腺醛固酮瘤（APA，占65%~85%）、特发性醛固酮增多症（IHA，占15%~40%）、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）、原发性肾上腺皮质增生（<1%）、产生醛固酮的肾上腺癌（<1%）、产生醛固酮的异位肿瘤（如卵巢、肾脏）。既往的一些横断面研究及前瞻性研究报道约10%的高血压患者有PA。30~60岁成人中PA的患病率约为5%~13%。近年的研究表明，原醛患者更易发生伴随有心肌胶原蛋白沉积的心肌肥厚、脑卒中和心肌梗死以及肾脏疾病，其增高的醛固酮水平是心血管病事件及肾脏疾病的独立危险因素。

PA具体发病机制并不明确，目前发现与KCNJ5基因突变、转录因子表达异常等相关。IHA为双肾上腺球状带增生可伴有结节，存在醛固酮刺激因子，对AngⅡ的敏感性作用增强。醛固酮癌可分泌糖皮质激素、雄激素。

是PA的主要表现，早期即可出现，一般无恶性经过。分为三个时期，即①早期：高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制；②第二期：高血压、轻度低钾；③第三期：高血压、严重低钾肌麻痹。多数PA患者血钾正常或仅有轻度降低，仅9%~37%的PA患者表现为低钾。约一半的肾上腺醛固酮癌患者和17%的特发性醛固酮增多症者血钾浓度<3.5mmol/L。低钾血症作为诊断PA的特异性、敏感性和阳性预测值均很低。APA者发病年龄较早，高血压和低钾症状较重，血浆醛固酮水平通常>25ng/dl。

主要表现为肌无力和肢端麻木、手足搐搦等。劳累、久坐、呕吐、腹泻和给予利尿剂都可能诱发肌无力，好发于下肢，四肢均可受累，严重者出现呼吸、吞咽困难。症状严重程度与低钾程度、细胞内外浓度差呈正相关。尿中排钙排镁过多可致肢端麻木和手足搐搦。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦常不明显，但补钾后可能加重。

长期慢性低钾可致肾小管上皮细胞空泡变性，肾脏浓缩功能下降，导致多尿、夜尿增加，低钾性尿蛋白增多，常并发尿路感染。

心电图低钾表现，心律失常如期前收缩（室性期前收缩多见）、室上性心动过速等。

长期低钾血症可使胰岛β细胞释放胰岛素减少，致糖耐量减低。

对于以下人群应怀疑PA：低钾，3种或3种以上降压药血压仍难以控制或≥160/100mmHg，或伴有肾上腺增生的高血压患者，年轻高血压，或怀疑有其他继发性高血压的患者。2008年内分泌协会建议对于高血压合并利尿剂所致低钾血症、有早发高血压或脑卒中家族史（<40岁）、一级亲属中有PA的高血压患者，也应列为PA筛查人群。

PA的诊断分为3步：①筛查；②确诊；③分型及部位。

根据醛固酮/肾素比值（ARR）筛查PA。即测定晨起卧位血浆肾素、醛固酮，计算ARR。醛固酮>20ng/dl，同时ARR>30，则诊断PA的特异性和敏感性分别为90%和91%，阳性预测值为60%，阴性预测值为98%。值得注意的是，采用ARR筛查PA有假阳性和假阴性的可能性。多种因素可能影响ARR的结果，在行ARR检查前需停用可严重影响结果的药物至少4周，包括：①螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶；②排钾利尿剂；③甘草制剂；若只需给予相对不影响ARR的药物即可使血压控制在正常水平，则需停用其他影响ARR的药物至少2周，包括β受体阻滞剂、中枢α-2拮抗剂（如可乐定和α-甲基多巴）、非甾体抗炎药及血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、直接肾素抑制剂和二氢吡啶类钙拮抗剂。对ARR影响较小的降压药有：非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米缓释片）、血管扩张剂肼屈嗪、α-受体阻滞剂（如呱唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪）。

对于ARR高度怀疑为PA的患者，需行确诊试验。但对有严重心脏和肾脏疾病者则不适用。常用的确诊试验包括口服钠负荷试验、盐水负荷试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利抑制试验。

适用于PA病情较轻、低血钾不明显者。连续3天，每天摄钠>200mmol（约等于氯化钠12g），并摄钾使血钾维持正常水平。第3天至第4天清晨留取24小时尿，测定24小时尿钠浓度。阴性：24小时尿醛固酮<10μg（27.7nmol）；阳性：24小时尿醛固酮 >33nmol（12μg），同时 24小时尿钠 >200mmol（6g），特异性和敏感性均 >90%。

试验开始前1小时及试验时保持卧位，4小时内将2L 0.9%的生理盐水输完，试验前及试验后测定血肾素、醛固酮、血钾水平，同时监测血压和心率。阴性：试验后血浆醛固酮<5ng/dl；阳性：血浆醛固酮>10ng/dl。

患者静坐至少1小时，给予25~50mg卡托普利，分别于给药前、给药1小时后及给药2小时后测定血浆肾素、醛固酮和皮质醇水平。结果：正常人血浆醛固酮下降>30%；原醛患者醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态，醛固酮腺瘤患者呈上述表现，部分特醛症患者醛固酮可被抑制降低。试验前应补钾使血钾>3mmol/L。

卧立位试验可鉴别APA和IHA。APA者基础醛固酮明显增高，立位后降低（或偶有升高），而IHA基础醛固酮轻度增高，立位后对血管紧张素Ⅱ敏感性增强，故醛固酮明显增高（>基础值33%，升幅超过正常人）。

对于确诊为PA的患者，需明确肾上腺增生或肾上腺瘤的部位，指导下一步治疗。B超可显示直径>1.3cm的腺瘤。CT和MRI检查可通过测量肾上腺的大小，尤其是测量肾上腺各肢体的厚度来初步判定是腺瘤或增生，但无法区分特发性醛固酮增多症抑或原发性肾上腺增生。相较于CT，肾上腺MRI价格昂贵，且比CT的空间分辨率低。曾有报道显示CT可显示直径>1cm的腺瘤，对小于1cm腺瘤的检出率<25%，CT判别一侧肾上腺优势分泌的灵敏度和特异度分别是78%和75%。日臻成熟的肾上腺静脉取血（AVS）可区别原醛症患者肾上腺病变确切位置，通过肾上腺静脉取血以定侧分型，是制定针对性、个体化的综合治疗方案的基石。分侧肾上腺静脉取血（AVS）是确定部位的金标准，尤其是鉴别单侧APA和双侧IHA。AVS适用于：年龄<40岁，PA诊断明确，CT发现明确的单侧肾上腺瘤而对侧肾上腺正常，无肾上腺切除术禁忌证和明确的GRA或IHA。结果：双侧皮质醇标化的醛固酮比值>4∶1诊为单侧醛固酮分泌增多，<3∶1诊为双侧醛固酮分泌增多，若在3∶1和4∶1之间，则应结合临床症状、CT结果及其他辅助检查进行判断。这一方法鉴别单侧醛固酮分泌增多（如APA或单侧肾上腺增生）的敏感性和特异性分别为95%和100%。对有家族史的年轻PA患者或者有早发脑血管疾病的患者进行基因检测，以排除糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症。