第五节　疼痛的病理

中医对疼痛产生的原因和过程早有认识，认为其关键在于“气血运行的障碍”。

中医对疼痛的这种认识，经受了数千年临床实践的考验。历代医家都基本沿用这种理论指导临床治疗，并且对这种认识不断发展、充实和完善。

1.中医理论初成的《内经》时期，对疼痛的病因、病机、病性以及表现等方面进行了比较透彻的论述；虽然《内经》偏重于外邪，尤其是寒邪致病，并缺少对疼痛的虚实之辨，这样容易给一些医者造成疼痛皆属实证的错误概念，但《内经》对疼痛的认识基点、主干和方向是正确的。其主要论述有：

（1）“风寒湿三气杂至，合而为痹也……其入脏者死，其留连筋骨间者痛久，其留皮肤间者易已”。（《素问·痹论》）此句是说“痹”者，痹阻不通之意，凡由于劳损、外邪侵袭、外伤导致的筋骨肌肉顽固性疼痛，中医称之为“深邪远痹”，其主症既是迁延日久的顽固性疼痛或麻木，重则侵袭脏腑，是困扰人们生活的主要问题之一。

（2）“八风伤人，内舍于骨结，腰脊节，腠理之间，为深痹也”。（《灵枢·九针论》）

（3）“五劳：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，此五久劳所病也。”（《灵枢·九针论》）

（4）“风寒湿气客于外，分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛……”（《灵枢·周痹》）现代医学的软组织无菌性炎症致痛学说，从现代医学角度揭示了软组织损害性疼痛的发病机制，并阐述了原发性发病因素和继发性发病因素的病理过程，此过程从劳损的角度说明了组织中渗出的液体，由于不能及时正常的代谢而存留于局部，反复刺激，引发了一系列的病理过程，形成了局部的顽固性疼痛。

（5）《金匮要略》提出“血不利则为水，名曰血分。”（《金匮要略·水气病脉证并治》）

（6）“诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出入复合于皮中。”（《灵枢·经脉》）

（7）“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”（《灵枢·刺节真邪》）人的一生都在不停地运动当中，经筋在关节附着处的损伤也就是必然，一旦经筋附着处反复损伤，粘连、结筋形成条索结块，就必然阻滞经脉气血的通行。现代医学的周围神经受卡压说认为周围神经卡压是躯干、四肢、关节等部位疼痛、不适等症状的主要原因之一，进一步阐释了“痹阻不通”，“通则不痛，痛则不通”的病理基础。

（8）“黄帝曰：愿闻众痹。岐伯对曰：此各在其处，更发更止，更居更起，以左应右，以右应左，非能周也。更发更休也。”（《灵枢·周痹》）说明病邪分布在人体的各处，时发时止，此伏彼起，左侧会影响到右侧，右侧也会影响到左侧，但不能遍及全身，其疼痛容易发作，也容易停止。并提出“刺此者，痛虽已止，必刺其处，勿令复起”的治疗原则。当疼痛已停止时，仍应针刺原处，以免其重复发作。

（9）“寒气客于背腧之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其腧注于心，故相引而痛……”（《素问·举痛论》）督脉与膀胱经在颈背腰的循行部位由于外邪侵袭、劳损等原因，出现“气血居留”而致经筋的病理性结聚最为明显。各脏腑阳气运行的枢纽均聚于此处，接受督脉的调控。如相应的腧穴附近有经筋的病理性结聚，就会直接影响脏腑的功能。运用“解结”法，恢复经脉气血运行，是刃针治疗脊柱相关疾病的理论依据。

（10）“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问·举痛论》

（11）“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”《灵枢·周痹》

2.明、清时代的医家，仍遵循《内经》提出的关于疼痛的理论，但进行了一定的修正和补充，这些有识之士，发前人之未发，使得中医对疼痛症状的认识日趋完善。

（1）“古人谓：‘通则不痛，痛则不通’，盖为实痛而言。若执此以治诸痛则谬矣。”（《经历杂论》）指出除实痛之外尚有虚痛。

（2）“若问其痛所因，总纲则有虚有实，有半虚半实，有阴虚阳实，有阳虚阴实，有阴阳皆虚，有阴阳两实。阴属血分，阳属气分。气血何以有虚实？当辨其外感、六淫，是何邪所伤？内伤七情，是何脏受病？更有不内不外，乃人事之乖者，如跌打震动，刀伤失血等类。此所以致痛之因也。”（《经历杂论》）强调致痛的原因有虚有实。

（3）“卫荆公解痛、利二字曰：‘治法云，诸痛为实，痛随利减’，世俗以利为下也。假令痛在表者实也，痛在里者实也，痛在气血者亦实也。故在表者汗之则愈，在里者下之则愈，在血气者散之、行之则愈，岂可以利为下乎？宜作通字训则可。此说甚善，已得治实之法矣。然痛证亦有虚实，治法亦有补泻。”（《医门法律》）此段指出，“诸痛为实，痛随利减”的疼痛，仅指实痛而言。而痛有虚实，临床上应从症状和体征等多方面来鉴别，并相应用泻法或补法进行治疗。