第三节　中西医结合难点分析

思考与分析：虽然PCOS的病因、发病机制不明，但现已清楚地阐明PCOS的临床表现，它是内分泌紊乱、代谢紊乱性疾病，累及多系统多器官，而且是在遗传基础上环境诱发的终生性疾病。但是有些医生和患者对PCOS近期、远期的并发症危害还没有全面的整体的认识了解，未对患者进行相关代谢方面的全面体检，和（或）未进行预处理就进行促排卵治疗，导致PCOS难治、易复发及易发生多胎妊娠、OHSS等严重医源性并发症。中医辨证将PCOS分为多种证候，西医也按PCOS高雄（HA）、稀发排卵（AO）、卵巢多囊改变（P）三个临床表现将 PCOS 患者分为四类：HA+AO、HA+P、AO+P、HA+AO+P。中医辨证的背后可能都有不同的代谢异常，除中医辨证论治用药外也应进行相应检查及基础治疗。

思考与分析：PCOS是影响患病妇女终生的生殖内分泌代谢性疾病，自发病至绝经前常有反复发病的特点，影响时间长、受影响系统多。反复发病严重影响患者的生活质量，令她们不同程度地出现失眠、焦虑、信心不足、压抑、易怒、感觉困难重重、神经性厌食等精神症状^[8]。预防复发成为治疗必须攻破的难关。如何预防复发，目前国内外均没有明确有效的治疗方案。现行的几种预防复发的治疗方案分为药物性的和非药物性的方法^[27]，亦从有创到微创，再至无创，分别如下：第一，手术治疗（有创或微创）。有学者认为，卵巢楔形切除、腹式（有创）或腹腔镜下（微创）卵巢打孔、激光雾化等手术性治疗通过减少卵巢内的雄激素、雌激素和未成熟小卵泡的堆积，反馈性地增加了垂体促卵泡生成素（FSH）的分泌，促使卵泡成熟、排卵的重新恢复^[28]。但此手术疗效维持的时间和能否防复发没有研究报道。手术治疗存在一定手术风险和麻醉风险，而且有术后盆腔粘连和出现严重并发症即卵巢早衰的报道，且手术设备和技术要求高，花费大，常常不受患者主动选择。第二，卵泡穿刺（微创）。穿刺术前均经过促卵泡成熟的药物处理，在阴道超声引导下行经阴道穿刺。由于存在个体差异，小部分患者可能出现过多卵泡生长，发生卵巢过度刺激综合征（OHSS），重度OHSS者有生命危险。阴道穿刺抽取卵子也面临盆腔脏器损伤的风险^[29]。第三，针刺治疗（微创）。研究揭示，PCOS的发病可能通过交感神经引起卵巢病变^[30]。通过针灸，使交感神经回路受到刺激，减轻卵巢的病变，对体重指数、腰臀比、外周血雄激素、月经周期的恢复等临床效果可能优于只进行体育运动^[31]。动物实验与临床试验都证实针灸治疗PCOS能调整内分泌失调、代谢失调^[32]，增加卵巢血流及恢复排卵^[33]。但有部分患者对针刺过度敏感，影响其应用。第四，药物诱导卵泡成熟、排卵（无创）。利用口服或肌注促排卵药物控制性地诱导小卵泡成熟并排出，打破未成熟小卵泡堆积的不良循环。但有时会因个体对药物反应性的差异而导致过多卵泡生长，出现轻、中度OHSS，加重了患者临床症状和经济负担。第五，长期口服短效避孕药（OC）治疗（无创）^[34]。OC不仅可以规则月经周期，而且减少促性腺激素对卵巢的作用以减少雄激素的产生和增加性激素结合球蛋白的生成。由于口服OC的无创性，它是目前最多医生和患者选用的方法。但是对于未婚或未育的妇女及青春期PCOS的女孩，从主观上都比较难接受口服避孕药的使用；再者OC常令患者月经量减少；更重要的是OC需长期使用才有效果，停药后各项症状均易复发，使患者依从性下降。同时有研究提出长期使用OC会引致血清甘油三酯（TG）升高和加重胰岛素抵抗^[35]，有血栓形成倾向的患者使用OC中的雌激素可能加速血栓的形成。第六，经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）技术 ^[36]。患者必须到医院才能进行针刺治疗，而利用TEAS技术研发制成的HANS治疗仪有便携式型号，可供患者购买回家使用，更大地方便了疾病的治疗，减少了患者到院治疗的次数、时间、精力，不影响患者的工作和休息，保证了患者的治疗依从性，也节约了社会资源。但该项中西医结合的技术疗效仍在研究中。

思考与分析：Gn启动剂量过大，易发生OHSS，严重时可能造成生命危险；启动剂量过小，未达到患者个体的卵泡FSH阈值，无优势卵泡生长。PCOS患者的有效FSH阈值与过度刺激阈值之间是很小的范围，只有以适当的Gn启动剂量，才可令适当数量的窦卵泡得到募集生长，得到良好妊娠的前提下，也降低发生OHSS的风险。解决这一难题的关键在于掌握个体差异的评估指标，即影响募集效果的个体差异指标。既往的研究认为以下几项指标是关键：年龄、不育年限、BMI、月经周期、基础FSH、FSH/LH、卵巢体积、AFC、卵巢反应^[37，38]。由于参数过多，不容易做出启动剂量的精确评估，用高效的评估指标来制作精确启动剂量图能更有效地提高促排卵效率^[38]。目前有针对1～3个卵泡发育进行指导同房或人工授精的启动剂量研究^[37，38]，以体重、基础窦卵泡数（AFC）、月经周期为确定启动剂量的指标。La Marca等针对正常卵巢反应的患者，应用年龄、AFC、血清基础FSH等3个指标确定IVF-ET的启动剂量，目的获取多个卵泡。但PCOS患者属于卵巢高反应人群，希望募集卵泡的数量越多，个体差异导致启动剂量越难掌控。目前未见针对PCOS的IVF-ET的启动剂量研究报道。尤其PCOS是异质性相当大的疾病，种族之间的差异也是不可忽略的。我们有待大样本量的临床研究来确定Gn启动剂量范围，且通过中西医结合治疗，共同降低PCOS患者促排卵的医源性风险。

思考与分析：PCOS患者的初潮年龄与普通人群相似，且青春期生理性胰岛素抵抗和痤疮比较普遍，目前国际上尚无针对青春期的PCOS诊断标准。初潮第一年就月经稀发有可能实际上是PCOS的早期征兆。青春期生理性胰岛素抵抗在初潮2～3年后逐渐消退，胰岛素恢复到正常水平，如果仍有胰岛素抵抗者当属异常。初潮2～3年后的青春期PCOS患者FG评分、T、FT和FAI都明显高于同龄青春期对照组。目前处于青春期的学生学业繁重，也喜欢熬夜娱乐、宵夜和偏爱油腻的快餐食品，在肝脏解毒的时间（晚上11点至凌晨1点）和胃肠、自主神经应该休息的时间，消化系统、神经系统都得不到合理的充分的休息，使下丘脑—垂体—卵巢轴的自身反馈调节不能完善，加重了月经失调。因此，生殖健康教育应该从青春期抓起，学校与家庭、教师与家长应共同关注青春期的生殖健康，防微杜渐。