Ⅲ度房室传导阻滞

颜某某，男，67岁。1986年1月4日，因阵发夜间呼吸困难、喘咳1周，入我院急诊观察病房。患者有嗜烟酒史，1年来反复出现心前区疼痛，发作频繁时每日达10多次，每次持续数分钟，舌下含服硝酸甘油片能缓解。近几周来出现夜间阵发性呼吸困难，咳喘不宁，咯吐白色泡沫痰，不能平卧，心悸怔忡，倦怠纳差，二便如常。体温36.2℃，脉搏40次/分，呼吸16次/分，血压150/90mmHg。肺气肿征，双肺可闻湿啰音，心界在正常范围内，心率40次/分，律齐，未闻病理性杂音。三大常规正常，血沉10mm/h，谷草转氨酶110U/L。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，可疑高侧壁心肌梗死。舌淡红、苔薄白，脉迟缓。西医诊断：冠心病，合并心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞、左心功能不全。中医诊断：喘悸迟脉证。留观后，即行心电监护。先后用过强心、利尿、扩张血管，营养心肌等西药，及中药益气养阴、祛痰活血通阳之剂，每日用阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松等静脉滴注，持续2周。喘促咳痰渐止，肺部湿啰音消失。静滴异丙肾上腺素时，心率维持在40～50次/分，停用则降至26～40次/分。心电图始终呈Ⅲ度房室传导阻滞。曾考虑脉迟为心阳大虚，用保元汤加减，心率不能提高，反觉心烦、夜不能寐，舌边尖红绛糜烂疼痛、剥苔。以后心率继续减慢，停用西药时心率仅为30次/分左右，并随时有心搏骤停的可能，遂于1月19日予安装临时起搏器（沪产A×Q-2按需型）。术后除用红、氯霉素静脉滴注预防感染外，停用一切西药。中药用五爪龙、太子参各30g，生地20g，麦冬15g，银花12g，黄连、甘草各6g。连用3天，效果不显。遂请邓铁涛教授会诊。

1月22日，邓老会诊。病人神清，半坐卧位，心烦焦虑，夜寐不安，五心烦热，面赤唇焦，口干而苦，渴不引饮，小便黄短。舌尖红绛，糜烂疼痛，影响进食，苔剥而干，脉洪大有力。暂停起搏器，则面色红而晦黯，略感胸闷，脉沉而略细，每分钟40次。虑用近代名医黃省三的强心有效方加减。遂拟西洋参16g，麦冬12g，大枣（去核）6枚。西洋参另炖，余药煎汁，药渣与炖过的西洋参渣混合再煎。3种药液混和，每日1剂。分多次少少服用，使药达病所。

服药3天后，舌尖红绛糜烂疼痛渐减，进食正常，睡眠转佳，二便正常。至1月28日邓老再次查房，病人一般情况颇好，阴虚火旺的症状大减。暂关起搏器时，心律为2∶1Ⅱ度房室传导阻滞，有时呈正常传导的窦性心律，心率60次/分左右。守上方，西洋参改为吉林参须18g，煎法与前方同。病情逐渐好转，从2月1日起关闭起搏器，心电图呈正常传导的窦性心律，心率60次/分，间见2∶1Ⅰ传导阻滞。

2月4日邓老再诊，病情稳定，舌质淡红，苔较前多而现少许花剥，守上法益气养阴，佐以健脾化湿，以防止脾失健运。原方加扁豆衣10g。至2月5日，病人已连续关闭起搏器5天，一直维持正常传导的窦性心律，心率维持在60～70次/分，一般情况良好，乃撤去起搏器，出院。

邓老认为，患者虽然形体尚盛，但年近古稀，实已精气耗伤。加之平日嗜好烟酒，湿热蕴积，耗伤气阴。今病位在心，舌绛而痛，心烦不寐，乃心阴大亏，虚火上炎；移热于小肠则小便黄短；气阴亏损，则苔剥而干，暂停起搏器时脉亦略沉细而迟。传统多以迟脉属寒，《伤寒论》又以迟脉为实热，而本例迟脉既非寒冷阳虚，更无实热可下，乃一派阴虚内热之证，可见古人所云亦不尽然，当舍脉从证。治宜养心阴，清虚热为主。鉴于其阴虚由心气虚、心阳虚、阳损及阴所致，故于降火中又须适当益气。

邓老分析，本例曾经两度误治，一是只认定脉迟属阳虚有寒而重用桂枝、参、芪等物，结果重损阴液而致舌绛糜痛；二是继而又重用五爪龙、太子参等，是不合“气有余便是火”之古训，以致火上添薪。其次，用川连、银花清火而不见效者，是乃王冰所谓“寒之不寒，是无水也”之故。

有人提出是否可用炙甘草汤或生脉散。邓老认为，炙甘草汤中有3味阳药，7味阴药，现病人心阴大亏，不宜用其阳药。生脉散虽能益气养阴、强心安神，但其中五味子收敛，为虚火盛者所不宜。病情至此，用药要专而不宜多，故考虑用近代名医黄省三的强心有效方加减。药后症情缓解，再于益气养阴基础上佐以健脾化湿而收功。

（1987年10月号，梁德任整理）