胃脘痛

孟某某，女，52岁，1982年12月17日初诊。素有胃阴不足，近日中脘嘈杂灼痛，咽干口苦，心烦，两胁作胀，大便不畅，舌红、苔薄黄，脉弦滑。证属阴虚夹胃热。治拟养阴清热、和胃止痛：柴胡6g，黄连、苏梗各3g，炒赤白芍、炒枳壳、蒲公英、羊乳根、炒川楝子各10g，生地15g。7剂后，嘈杂减少，灼痛已不明显，口微干，舌红、苔微黄，大便欠润，前方去赤芍、羊乳根，加北沙参10g，绿梅花6g，7剂诸症渐除。

潘某某，男，67岁，1974年12月25日初诊。中脘隐痛，喜暖恶寒，疼痛以夜间发作较多，有时反清水，脉细，苔薄。X线钡餐造影为十二指肠球部溃疡。证属肝郁胃寒，治拟温胃散寒，行气止痛：炒党参、杭白芍、制香附、茯苓各10g，高良姜、炙甘草各5g，吴茱萸2g，乌药3g。并以肉桂末饭打丸，每次2g，1日3次。5剂后中脘疼痛略减，守方调治2月，痛止症消。

案一阴虚而火郁，方用少量柴胡开郁疏气，取火郁发之之义；赤芍、蒲公英、羊乳根清胃热；黄连配苏梗取左金丸之意，而以苏梗代吴茱萸，苏梗性偏温而能疏散，无吴茱萸之温燥，能佐辛开之用，又能制黄连之苦寒；白芍、川楝子柔肝理气止痛；生地、北沙参、绿梅花养阴理气。此类胃病日久，亦可少量长期服用左金丸，使药效缓慢持久地作用于胃壁黏膜，使之逐渐恢复正常。

案二肝胃虚寒，木不疏土，气滞寒凝之证。方中吴茱萸佐高良姜温暖肝胃，乌药助香附温运行气；党参、炙草益气健胃；白芍缓急止痛；胃寒较甚，故用肉桂饭丸，以其有持久的温中散寒健胃作用，但须病去即止，久用恐化火伤阴。

胃脘痛发病常受多种因素的影响。盛老认为：脾胃气机失调是本病的基础。“中焦如衡，非平不安”，脾胃寒热、燥湿、虚实、升降之间的平衡至为重要。肝主疏泄，主藏血，肝的疏泄功能与脾胃气血运行关系密切。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”，“凡郁皆在中焦”。故肝失疏泄，肝气郁结，首先影响脾胃运化功能，而气、血、痰、火、湿、食六郁诸病，亦以脾胃症状为主，故治脾胃必先调肝气。盛老认为：用疏肝理气法治疗胃脘痛，是调理脾胃气化，从根本上改善脾胃功能的一种重要疗法。

以上两则医案均体现了盛老“治脾胃必先调肝气”的思想。《伤寒论》四逆散方原治：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、或泄利下重”之症。通过临床实践，他认为此方加减化裁治疗胃脘痛，亦有良效。方中柴胡、枳实，一疏气、一破气，能使郁结之阳气畅达，升清降浊；甘草、芍药，一调血、一和气，能和中缓急，舒挛止痛。全方疏肝解郁，和解表里，宣达枢机，调和气血，对脾胃功能的偏盛偏衰具有双相调节的作用。盛老治胃脘痛赏用柴胡，上述各型几乎均用柴胡，分别取其升、散、开郁、疏气的作用，对胃阴亏及脾气虚之证则以轻量作调理用。盛老对理气药的运用极精当。如一般气滞，用药性较平淡的苏梗、青皮、陈皮；湿滞气郁，用药性偏温燥的苍术、厚朴、广木香；阴虚气滞，用药质轻而气薄的绿梅花、代代花、佛手片；中脘痞聚、腹胀明显或气滞而痛者，用药性香燥善走窜的香附、川楝子、九香虫、降香；气滞血瘀，用偏走血分的郁金、延胡索、丹参；胃寒气滞，用乌药、沉香曲、砂仁；萎缩性胃炎，胃络每有瘀滞，常用九香虫；胃窦炎每有郁热，常用无花果理气清热消炎。

临床尚须注意以下事项：胃病用药，其性味宜甘平，慎用苦寒开破之剂。如有胃热，仅加一味黄连或蒲公英。气郁积滞甚者，要观察无出血倾向后方可投少量香燥走窜之药。同时，用量宜轻，慎用单味重剂，以免加重脾胃功能的不平衡。性味偏重的黄连、吴茱萸、乌药、高良姜均用2～5g。注重药养结合，要饮食起居有节，情怀舒畅。舌苔黄腻、厚腻者，忌肥甘厚味滋补之物；舌光红少苔或无苔者，忌辛辣温燥之品。胃痛持续不已或疑有出血倾向者，宜进食半流质或流质食物；食积不化者，宜暂缓进食或节食。服药时，脾胃虚寒者，药宜温服；胃中实热者，药宜凉服。

（1986年12月号，贾卫平整理）