第五节 FSMP临床实施流程
FSMP在临床实施流程为：营养诊断（营养筛查、营养评估、综合评价三级诊断）、营养干预、营养疗效评价三个阶段[14]。
营养治疗始于筛查，营养筛查与评估是FSMP在临床实施的重要组成部分。发现营养风险和营养不良，是实施营养治疗的重要前提和先决条件，能够为FSMP合理使用甄别治疗指征和适应证，同时预防FSMP在临床治疗过程中的滥用。
营养筛查，一级营养诊断，是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程，包括营养风险筛查、营养不良风险筛查及营养不良筛查。FSMP在临床是否需要实施首先需要对患者进行营养筛查。营养风险筛查是一个快速而简单的过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划，如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估。
营养评估，二级营养诊断，是临床营养专业人员采用营养评估工具对具有营养风险的患者进行进一步营养诊断的过程，要求在入院后48小时内完成。通过营养评估可以发现能量缺乏型营养不良，并判断营养不良的严重程度。
综合评价，三级营养诊断，是通过收集患者的临床资料，如病史、体格检查、实验室检查、人体测量、人体成分分析等，对患者的营养、代谢和机体功能进行全面检查和评估，从而确定患者的营养不良的原因、类型（能量缺乏型营养不良以外的其他类型营养不良）和后果（是否合并代谢紊乱、器官功能状态）。
病史是指询问患者的病理诊断、临床分期、并存疾病、治疗反应、既往病史、饮食改变、体重改变、身体功能变化、胃肠道症状、用药情况、经济状况等，了解患者的营养需求，分析营养不良的可能原因，判断患者对营养治疗的接受程度和可能会达到的效果。
体格检查包括观察脂肪组织、肌肉组织消耗程度、水肿和腹水、头发和指甲质量、皮肤和口腔黏膜等，有助于评价能量和蛋白缺乏的程度。
实验室主要检测血常规、肝功能、肾功能、血脂谱、血浆蛋白、C反应蛋白、免疫功能、矿物质和维生素水平等。
人体测量包括体重、身体质量指数、上臂围、小腿围、握力、体液平衡和组织水肿等。
人体成分分析包括脂肪量、体脂肪率、非脂肪量、肌肉量、推定骨量、蛋白质量、水分量、水分率、细胞外液量、细胞内液量、基础代谢率、内脏脂肪等级等。
表1-5-1概括了营养三级诊断的具体内容。
营养干预包括营养教育及人工营养，是FSMP的具体实施，根据营养评估的结果制订营养治疗的计划，考虑适应证和可能的不良反应，选择适合的FSMP治疗方案。营养干预应该遵循五阶梯治疗原则，首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、口服或管饲全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠内营养（partial enteral nutrition，PEN）+部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），最后选全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯[15]。
营养疗效评价是患者实施营养治疗方案后，临床营养人员通过患者身体各项指征和指标的变化，对患者的营养状况改善情况进行评价，判断FSMP的实施效果，从而制订后续的营养治疗方案。特别强调综合评价，而不是单纯依靠体重及白蛋白来判断疗效。
BMI仍然是最常用的评估人体营养状态的指标。此外，腰围、腰臀比、腰高比，以及身体成分检测也更加广泛应用于临床。除人体测量指标外，生化检测指标，如血浆蛋白、血脂谱等，也可以作为评估营养状态的标志。
通常采用三日饮食称重记录法、24小时膳食回顾法，以及食物频率法。不同方法之间有时可结合使用。通过对食物种类、数量的分析，获取总能量摄入、三大营养素摄入量和能量占比，以及蛋白质和脂肪酸的种类及来源。此外，膳食调查中了解的烹饪方法、餐次分配和喜好口味等饮食习惯也为后续制订饮食管理方案提供个性化指导依据。
目前多采用公式计算的方法获取个体每日能量消耗预估值。Harris-Benedict方程式（Harris-Benedict equation，HBE）始建于1919年，是人类历史上第一个静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）预测公式。1990年MifflinMD等[16]提出了一个更好的REE计算公式，如表1-5-2。
在系统分析的基础上，2005年美国营养师学会（The American Dietetic Association，ADA）认为Mifflin-St Jeor公式是目前计算REE的最佳方法[17]。Mifflin-St Jeor公式对普通成年人REE的评估误差率在10%以内，但是该公式对老年人及不同种族人群有一定的差异，该公式不适用于只有肌肉而没有脂肪的举重运动员。
公式法只考虑性别、年龄、身高、体重四个因素，对于肥胖个体而言，由于身体通常脂肪超标，但是脂肪组织代谢水平相对偏低，因此采用代谢车进行代谢率的检测较公式计算的方法更为准确。临床上，通常把静息能量消耗等同于基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE），实际上两者相差10%左右。对于普通人群，REE通常占人体总能量消耗的60%～75%。据此，可以推算出个体全天总能量需求。如果无条件检测代谢率，可以采用通用系数法，结合个体的体力活动水平和体型所对应的能量消耗系数，以理想体重为单位，计算满足目标的能量需求。
目前开展营养筛查和评估方法常用的工具有：营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、主观整体评估（subjective globe assessment，SGA）、患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）和营养风险指数（the nutrition risk index，NRI）等[18]。
NRS 2002是营养风险筛查工具，适用对象为一般成年患者，包括肿瘤患者，通过患者回答问题进行评分。总评分包括三个部分之和：疾病严重程度评分、营养状态受损评分、年龄评分。NRS 2002总分大于等于3提示营养风险存在，需结合临床进一步检查，制订营养治疗计划。
MUST主要用于蛋白质热量营养不良的风险筛查，主要包括三个方面的评估内容：体质指数、体重减轻、疾病所致的进食量减少。通过三部分评分得到总分，分为低风险、中等风险和高风险。
MNA是针对老年人的营养筛查与评估工具，不仅适用于65岁以上的严重营养不足的患者，也适用于普通社区居民。该方法评估内容包括四部分：人体测量、整体评价、饮食问卷和主观评定，各项评分相加为MNA总分。MNA≥24，代表营养状况良好；17≤MNA≤23.5，代表存在营养不良风险；MNA＜17，代表营养不良。
SGA是通过评估患者的详细病史和身体参数，发现营养不良并进行分类。病史主要强调体重改变、进食改变、现存消化道症状、活动能力改变和患者疾病状态下的代谢需求等。身体评估主要包括皮下脂肪的丢失、肌肉的消耗、踝部水肿、骶部水肿以及腹水等。SGA是目前临床营养状况评估的“金标准”，能够很好预测患者的并发症。
PG-SGA是在SGA的基础上发展的，是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。评估内容包括肿瘤患者体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求、代谢需要、体格检查等。总评估包括定性评估和定量评估，定性评估将肿瘤患者营养状况分为A、B、C三个等级，分别代表营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良。定量评估分为0～1分、2～3分，4～8分、≥9分四个等级，分别代表营养良好、可疑营养不良、中度营养不良、重度营养不良。
为了客观评价营养治疗的疗效，还需要在治疗过程中不断进行再评价，以便及时调整治疗方案。
考虑到营养干预的临床效果出现较慢，建议以4周为一个疗程。营养治疗是一项整体治疗，其疗效评价需要整体评价，疗效评价包括如下10个方面：摄食情况、实验室（生物化学）评价、能耗水平（代谢率）、人体学测量、人体成分分析、体能评价、心理评价、生活质量评价、病灶（体积及代谢活性）评价及生存时间。
根据治疗后变化的速度不同，可以将上述营养干预的疗效评价指标分为三类：①快速变化指标：包括体重、摄食量、代谢率及实验室参数，如血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）、血乳酸等，每周检测1～2次。②中速变化指标：包括人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、心理评估、肿瘤病灶（体积及代谢活性）评估。每4～12周评估一次。③慢速变化指标：生存时间，每年评估一次。
1.日常饮食能够满足目标需要量60%以上3～5天，应该停止使用FSMP；
2.日常饮食+口服和（或）管饲FSMP，不能够达到目标需要量60%3～5天时，应该使用肠外营养（部分肠外营养或完全肠外营养）。
所有肿瘤患者出院后均应该定期（至少每3个月一次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。
参与实施肿瘤营养治疗的所有医务人员均必须接受肿瘤营养专业培训，经考试合格持证上岗，每年应该接受临床营养继续教育至少10个学时。
营养评估、疗效评价与随访：由具备临床营养资质的临床医生、护士和营养师实施；营养干预：由具备临床营养资质的营养师和临床医生实施。