案例16 女性，45岁发作性腰背部阵痛1年
病例介绍
患者，女，45岁。发作性腰背部阵痛1年，轻度加重1个月，有时伴右肋部疼痛。查体：下胸椎屈曲略受限，T9和T10脊椎右旁和棘突压痛，皮肤无红肿。四肢感觉活动可，肌力、肌张力正常。实验室检查：血沉20mm/1h末、血常规 WBC 9.9×109/L。
影像学检查
图1-16-1 CT平扫（横轴位）
A.病灶上方同层面骨窗和软组织窗；B.病灶部位同层面骨窗和软组织窗；C.病灶下方同层面骨窗和软组织窗
图1-16-2 MRI检查
A.与图1-16-1A 大致为同层面 T1WI、T2WI、FS-T2WI、T1WI增强扫描、FS-T1WI和FS-T1WI增强扫描（与图1-16-1A大致为同层面）；B.T1WI、T2WI、FS-T2WI、T1WI增强扫描、FS-T1WI和FS-T1WI增强扫描（与图1-16-1B大致为同层面）；C.T1WI、T2WI、FS-T2WI、T1WI增强扫描、FS-T1WI和 FS-T1WI增强扫描（与图1-16-1C 大致为相同层面）
诊断
手术病理为第9胸椎椎板骨母细胞瘤。
诊断要点
骨母细胞瘤脊椎附件为好发部位。临床上主要表现为局部疼痛。影像学上，局灶性或膨胀性骨破坏，骨壳多不完整，内可有斑点状或斑块状钙质样高密度骨化，边界清楚或较模糊，可伴有硬化边。MR上，病灶呈长T1信号，T2WI因骨化程度差异呈现不同强度实性肿瘤组织信号，增强扫描呈轻中度强化。病灶周围可伴有松质骨硬化和较广泛软组织水肿。部分病例病变相邻骨亦出现松质骨硬化、骨膜增生和皮质增厚。本例符合上述临床和影像学表现特点。影像学上出现的软组织肿块为少见的表现，但根据主要表现，仍可做出诊断。
鉴别诊断
1.骨样骨瘤
本病例虽然病理表现与骨母细胞瘤相同，但骨样骨瘤临床症状明显，脊椎发生率低，病灶多位于椎体，不作为首先考虑。
2.软骨母细胞瘤
临床和影像学表现（局限性骨破坏、周围骨硬化和软组织水肿，甚或软组织肿块）与本例有相似之处。但其发生于脊椎附件极少见，较少出现相邻骨广泛骨质硬化和明显软组织肿块。本例为本病的可能性极小。
3.郎格汉斯细胞组织细胞增生症
影像学可出现局限性骨破坏、周围骨硬化、软组织肿块和软组织水肿。但青少年发病多见，骨质硬化多为破坏区周围模糊硬化边。少有破坏局限于附件并或伴发相邻骨骨质硬化和骨膜增生病灶。本例为本病的可能性较小。
4.骨髓炎和骨脓肿
临床骨髓炎的确经常出现多脊椎受累、并存骨质破坏和硬化及广泛软组织水肿表现。但本例临床症状较轻，无突发剧痛、发热和WBC增高，骨质破坏为局灶性并伴有颗粒状钙质样高密度影，MR非脓液信号并有轻中度增强，广泛骨质硬化分布于周围松质骨和相邻骨，不符合骨髓炎和骨脓肿的诊断。
5.脊柱结核
经常出现多脊椎受累、骨质破坏、软组织水肿表现，可伴有椎旁肉芽组织肿块形成，类似本例的某些征象。但结核骨质破坏多为广泛散在，少有膨胀改变，骨质硬化较轻且局限于破坏区周围，与本例不同。
6.恶性肿瘤（转移瘤）
较少出现周围骨或病灶周围广泛骨质硬化的单发局限性骨破坏、破坏区内颗粒状钙质样高密度影、病灶周围骨皮质增厚、非破坏区边缘局限性软组织肿块、广泛软组织水肿的影像学表现。临床上，多有局限性进行性加重的疼痛，病程较短，亦不同于本例表现。
专家点评
脊柱骨母细胞瘤为较常见的脊椎局部侵袭性肿瘤。临床上，病程进展缓慢，常有局部疼痛，可伴有神经根压迫症状。影像学上多表现为脊椎附件局灶性骨质破坏，边界清楚、模糊或硬化边，部分轻度膨胀，并颗粒或斑块状钙质样高密度。部分伴病灶周围及病灶相邻骨松质骨硬化，骨外膜增生和皮质增厚。病灶周围软组织不同程度肿胀。破坏区MR上呈长T1信号，T2WI信号有增高，增强扫描轻中度不均匀强化。T2WI信号强度和增强扫描强化程度与病灶内骨化程度有一定的关系。病灶周围及病灶相邻骨松质骨硬化、骨外膜增生和皮质增厚，病灶周围软组织广泛水肿，较少为文献和著作所提及，也常因此征象而误诊。应当引起重视。本例出现罕见的局限性软组织肿块，丰富了对本病的认识。
本例表现为多脊椎和肋骨受累，骨质破坏和硬化并存及软组织肿胀，需要排除感染性病变和多骨受累的恶性肿瘤。骨髓炎突发剧痛、发热和WBC增高，混杂存在的骨质破坏和硬化多为广泛散在，少有破坏区膨胀改变及相邻骨的单纯骨质硬化。骨脓肿破坏区为液体信号、无强化，亦无破坏区膨胀改变及相邻骨的单纯骨质硬化。脊椎附件结核多无破坏区膨胀改变及周围明显骨质硬化，亦缺乏病椎相邻骨皮质增厚、松质骨密度增高等的单纯骨质硬化表现。多骨受累的混合型转移瘤病程进展快，多有进行性加重的剧烈疼痛，较少出现伴周围广泛骨松质骨硬化的局限性骨破坏、破坏区内颗粒状钙质样高密度影、非病灶相邻骨骨皮质增厚、非破坏区周围局限性软组织肿块及广泛软组织肿胀。
（案例提供：青岛大学附属医院 任延德）
（点评专家：青岛大学附属医院 刘吉华）
参考文献
［1］Fletcher CDM，Bridge JA，Hogendoorn PC，et al.WHO classif i cation of tumours of soft tissue and bone.Lyon：IARC Press，2013.
［2］Resnick D and Kransdorf MJ.Bone and jiont imaging.3th ed.Elsevier Pte Ltd，2007.
［3］Healey JH and Ghelman B.Osteoid osteoma and osteoblastoma：Current concepts and recent advances.Clin Orthop，1986（204）.76-82.