19.一次难以忘怀的病历书写

梅松政

1995年夏天,我来到某县级中医医院实习。按照实习计划,我将在这家医院完成1年的实习任务。作为一名中医专业实习生,我非常荣幸地率先被安排在内科实习。

我来到内科,带教老师是一名从中医药大学毕业到医院才工作半年的年轻医师。在带教老师的指导下,我很快熟悉了整个科室的流程,并认识了科室所有的医生和护士。

和我一并来到内科实习的还有两名同学,作为班长的我不得不总是多一分勤劳,常常跟科室的医生护士们打成一片,甚至还要帮助另外的同学完成一些实习工作。很快,带教老师和整个科室医生、护士对我信心大增,他们很多工作都放心让我去操作。

作为实习生,又在内科,书写病历则是头等工作任务。我常常跟随科室所有医生值夜班写病历。虽然我们实行一名医生带一名实习生的“一带一”实习模式,但是其他医生不介意我跟随夜里值班,甚至主动教会我一些不懂的病历书写方法、护理操作流程等。

实习三个月后,我遇到了实习以来第一例最为严重的疑难病例。那是一天夜里,来了一名从区卫生院转院以“持续呕吐”为主诉的农民患者。这名40多岁患者平素健康,身体强壮,3天前,干完农活回到家里,开始有恶心,随即呕吐,遂到当地卫生院诊治,按“消化不良”治疗,病情愈发严重,随即被转到区卫生院治疗,以“急性胃肠炎”治疗2天,病情不减,一度出现浅昏迷状态,连夜转入我实习科室。

转入科室时,病人脱水症状明显。不仅如此,时时恶心呕吐,吐清水,大约每20分钟一次。收治医生正是我的带教老师,他认真查看病人情况,详细了解病人发病过程、诊疗经过后,似乎拿不出一个确切诊断意见,以“不明原因呕吐伴严重脱水”给予对症治疗,完善相关辅助检查。

经过6小时的静脉补液、纠正水电解质平衡以及中医药生脉注射液补益气血等治疗,患者呕吐症状并未缓解,脱水症状稍有改善。

次日,患者通过血常规、尿常规、大便常规、头部CT等检查,并未查出明确“病根”,经过科室所有医生会诊,也无法定论诊断,以“急性胃肠炎?不明原因严重呕吐伴脱水”继续观察治疗。

作为实习医生的我,随时观察着患者病情,跟随带教医师查房,完成各种病程记录、观察输液情况等。治疗到第3天,患者呕吐症状依然未见好转,几乎跟之前病情一样,无法进食,食后一会儿食物则被呕吐出来。

那一天,带习医生查房后发现病情未见好转,有些一筹莫展,准备建议患者转往市级医院。当年的交通条件有限,在不遇堵车情况下需10小时左右才能到达市医院,加上患者家庭困难,无力转往上级医院。当晚8点,我试探问了患者“不转院则回去等死”的心思后回到病房,心情异常地沉重。与带教医生商讨如何对待该患者,带习医生表明“我们已经尽力了,或许只有到上级医院才能找到‘病根’”。

当带教医生休息后,我将病人病历从头到尾认真阅读两遍,发现一个可疑问题,似乎对肾功能检查疏忽了。通过护士检测患者大小便情况发现,自发病以来,患者小便量极少,甚至被医生护士认为,呕吐频繁导致脱水严重,小便量几乎可忽略不计。我立即再次前往病房,询问病人入院以来的尿量情况,一句“来医院一直还未解小便”警醒了我。

那时不像现在有手机可立即告诉带教医生。只好等到次日早晨,带习医生上班时,我立即告诉他。他恍然大悟,立即给患者进行肾功能检查。

不出所料,患者血尿素氮和肌酐明显升高,肾功能显示患者得了急性肾功能衰竭。所有治疗方案被调整过来,按照急性肾功能衰竭治疗。两天过后,患者呕吐症状终于得到缓解,病情得到控制,病人及家属高兴万分。当全科医务人员再次进行会诊时,科主任说“要不是小梅的细心,这病人或许就难整了,正是他的意见救了患者。”主任的表扬不仅鼓励了我,也让我在科室里有了“地位”。

当年,在我看来,那是极为疑难的病例了。我反复斟酌病历书写的每个环节,咨询带教老师和科主任,是否存在病历书写“漏洞”等。为了让自己将来在医生道路上有一盏“指明灯”,我决定将该病历重写一份,作为自己实习路上的“礼物”。

当病人住院治疗到第12天的时候,临床症状基本消失,符合出院条件。我重写的病历耗时3个夜晚也基本结束。当病人办理出院手续走出科室的一刹那,我忽然感受了医学的伟大,领悟了学医的魅力。

或许有人会问,为什么不拿去复印呢?那时,我们当地条件极差,极少有复印机。不过,我通过反复地写,找到了写病历的技巧、学习了很多书本知识没有的东西。

实习结束后,那份病历成了我唯一在实习期间“存下来”的病历。我认真把它装订一番,永久保留下来。每当在从医道路上遇到什么困惑病案,我会按照写那份病历时的方法思考,到底是哪儿还没考虑到。

遗憾的是,2003年非典暴发那年,我在卫生院工作。4月份的一天,我租住的房屋遭遇大火侵袭,我那份珍贵的“自留病历”伴随所有家当被大火吞噬了。

现在,每当遇上稍微疑难的病例时,我都会想起那份珍贵的病案书写。它带给我很多很多回忆。

而今,我已经以纯中医治病为主了,很少接触大病历书写。不过,书写中医门诊病案依然是我的习惯,中医病案书写让我在中医道路上找到更宽阔的前进方向。

每当看到影视荧屏、新闻报道上有关疑难重病诊疗过程时,我脑海里立即浮现那一份特殊病历书写和患者的救治过程,深深领悟了“医生是人不是神,难免也有忽视的地方”这句话的内涵。特别是重抄那份病历的几个夜晚,我必须先把当天的病历书写完后,才有时间“偷偷抄写”那一份“复制病历”。因为,当年医院规定,不准将病历资料带回去,尤其是实习生更是禁止。我只好等科室医务人员休息时,才有机会重抄病历,最终“偷走”一份“复制病历”。

转眼间,20年过去了,我已是一名40岁出头的中年医生,曾在临床上遇到过一些极为特殊的病例,有的建议其转院,有的通过反复详尽沟通后,沿用当年那例特殊病案诊疗思路寻找“病根”,最终让病人转危为安,继而康复。

虽然,我选择在基层当一名乡村医生,远离大病案书写,但是那份特殊病历书写却让我找到了学医、从医乐趣。在我看来,要成为一名老百姓认可的医生,或许病案书写是一道坎,只有认真翻越这道坎,才会领悟医学的伟大与奥秘,自然就会有更多的意志力决定终生当名好医生。