第一章　监所医学概述

在监狱、管教所、戒毒所、看守所等监禁场所,为罪犯服务的医疗卫生活动一直伴随着监管实践而存在。长期以来,监所医疗卫生工作者,在大量的临床专业实践中,对所涉及的医疗专业问题,进行着深入的思考、探讨和研究;总结形成了许多值得肯定的、行之有效的经验和做法,有的已上升到监所医学理论层面,不断丰富发展着监所医学理论体系。与此同时,监所医疗卫生工作中的一些深层次问题,诸如:监所医疗卫生工作的内在规律和特征等究竟怎样?和普通医疗卫生工作相比有什么异同?其自身有什么特殊性等?不断在工作中反映出来,逐渐引起了有识之士的重视和关注,进行着更为深入的探索、研究和系统的阐述。

随着实践的深入,对监所医疗卫生工作的特性、规律及本质的认识也在不断地深化和提高。通过对监所医疗卫生工作的历史性回顾,对监所医疗本质特性的研究、分析,发现监所医疗卫生工作在遵循和涵盖普通医学内容、规范和原则的同时,又与普通医学有着迥异的方面和自身特殊之处。它的实质是在监禁场所、监管条件下,普通医学和监所管理学等相互作用所形成的一门交叉医学学科,是一门新兴的特种医学,应当建立起独立的监所医学学科。

为什么要创建监所医学学科?是不是需要创建监所医学学科?如何创建这一学科?长期以来,这些问题一直萦绕在脑海、困扰着我们。

要回答并解决好这些问题,需要对科学发展的历史、对监所医疗卫生工作的历史和现状等作进一步地了解、剖析。

从科学发展的历史来看,任何一门科学的产生和发展,总是以客观条件为依据;每门科学总是随着实践的需要,随着人们对客观事物认识得深入和积累而发展起来的。科学史上的每一次进步和突破,都是在实践中凸现出的问题的鞭策下不断实现的。

从监所医疗卫生工作的发展历史来看,每一次工作的改善、工作要求和标准的提升、每一项工作的规范和进步,都是在实践的启发和需求下完成的;从监所医疗卫生工作等的现状来分析,原有的医疗卫生工作理念和指导思想已很难适应现今新的变化了的实际工作;特别是从监所医疗卫生工作等的实际需求,对现实工作中所呈现出的一系列问题的剖析来看,必须寻找新的医学理论体系来更好地指导实践;这一新的医学理论体系就是监所医学学科。

也就是说创建监所医学学科是监所医疗卫生工作实际的需要,是时代的呼唤,是监所医疗卫生工作科学化的必然,是监所医疗卫生工作客观规律的反映,创建这一学科已到了刻不容缓的时刻。

在科学技术飞速发展的今天,不同学科交叉所形成的新兴学科、边缘学科不断问世;新兴学科的产生,进一步促进了科学技术的发展。监所医学学科就是在这一背景下应运而生的。随着它的构建和运用,必将对监所医疗卫生事业的快速发展起到促进和推动作用;随着事业的发展,实践的系统深入,必将进一步丰富和拓展监所医学学科的内容,更加有利于促进学科的建设。

监所医学(prison medical)是研究在监狱、管教所、戒毒所、看守所等监禁场所,在监管条件下对健康与疾病的影响,鉴定、保护、恢复和促进被监禁人员(罪犯)健康的理论、技术和组织方法的特种医学;是医学和监所管理学等的交叉学科。

这一简短的概念中蕴含着丰富的内涵:

指国家用于刑罚罪犯和关押犯罪嫌疑人等的专门场所,是国家机器的重要组成部分。

指一切依法限制人身自由的监督管理因素。

主要是指限制人身自由,其后果会对人体健康状况与疾病状态产生负面的影响;这种影响,在实践层面已被众多的临床实例及研究所证明,在理论层面有的现象已经得到清楚的解释,有的尚需要系统研究,深入探讨和总结归纳。这是监所医学研究的重点,也是创建这门学科的出发点和落脚点。监所医学的目的就是要将监禁对人体所造成的负面影响降低直至最小化,为被监禁者提供医疗健康服务。

主要是指被国家刑罚的羁押人员(通称为罪犯)。罪犯是一特殊的群体,失去自由,社会角色反差大;大多伴有一定的心理扭曲或变态,身心健康状况差。如何有效确保罪犯的健康需求,维护其健康,具有特殊的意义和要求。应当包括鉴定、保护、恢复和促进等四方面的内容。其中,鉴定是进行监所医疗卫生工作的前提和基础,尤其是健康鉴定、评估工作,其作用和意义日益突出。只有在鉴定的基础上,才能进一步有针对性地保护、恢复和促进罪犯的健康。

在监所还有一群管理罪犯的工作人员,通常是警察;他们在工作实践中,面临日益复杂的社会心理困境,工作压力大,健康状况不容乐观。他们的健康同样需要予以高度关注。

主要是指研究对象特定、理论体系独特、组织方法特别的一种医学学科。监所医学的研究对象为具有特殊的经历(判刑、失去自由、强制、压抑、重大变故等因素所引起的一系列身心变化)及由此造成的健康损害、在特殊的环境中生存的特殊人群。研究内容包括这些特殊人群有哪些特别的卫生保健需求;从分子、细胞与整体水平会引起人体什么样的生理和病理变化及其规律如何等。解决在实践中涉及的各种特殊的医学问题,或需运用一些有异于普通医学的特殊的技术和方法,所形成的理论体系和普通医学有一定的区别,有其自身的独特性。在有限的卫生资源条件下,在特殊的环境中,实施整体、灵活、优质、高效的医疗保障服务,需要特殊的组织方法。这些是将监所医学称之为特种医学的原因所在。

是普通医学与监所管理学等相结合而形成的交叉学科,其内涵主要是指:服务、管理的对象交叉,即都以罪犯为主要研究对象。医学关注罪犯的健康,监所管理学关注罪犯的行为规范;学科范式交叉,即监所医学的范式是医学范式与监所管理学等范式的整合和融合。

监所医学的根本目的是为监所等医疗卫生工作提供科学依据、技术支撑、专业指导,巩固和促进罪犯的身体健康、疾病防治和执法实践中的医疗鉴定,揭示特殊环境条件下人体生理及病理的变化情况和规律等。

监所医学的根本任务是保障和促进罪犯的健康,前提是进行健康鉴定和评估。

监所医学的学科范式是普通医学和监所管理学等的综合,具有鲜明的特殊性,和普通医学有异。监所医学发展的关键在于构建起监所医学的学科范式,因为“没有学科范式,就不会有严格意义上的学术积累和进步”。

监所医学的研究重点是有别于普通医学的带有鲜明监所特色的相关问题,如“监源性疾病”,不断探索其内在的特殊性和规律,系统研究并解决好带有监所特殊性的一系列特殊问题、监管条件下疾病的防治规律,不断丰富其学术内容,更好地指导实践。

随着监所医学的发展,最终将会对整个医学科学,无论在理论层面,还是实践层面都将是一个很好的补充和丰富,从而进一步促进整个医学科学的发展。

长期以来,监狱等监禁场所的医疗实践,以普通医学为业务、技术指导;工作的重点在疾病的救治上;医疗活动的开展以普通医学理论和规范为标准;这无疑是正确和需要的。

随着实践的深入,许许多多新的监所医疗问题,诸如罪犯对医疗措施的依从性问题,不服从医疗意见;伪病及自我伤害类疾病的频发,以及缠医现象;心理障碍和精神类疾病的高发,心理因素对治疗效果的负面影响;罪犯群体中沉积而形成的、高发而难以处理的医疗问题增多;以及监管实践中需要进行的医疗执法鉴定等情形,不断呈现在我们的面前,而普通医学却很少研究或难以涉及。迫切需要在监所医学这一领域对其进行深入系统的研究和反思,并加之妥善解决。

随着罪犯构成发生的巨大变化,罪犯中对医疗的需求和动机也正在发生着复杂的变化;随着监所疾病谱的变迁,需要我们重新审视监所医疗等工作。即在监所进行医疗实践的主要目的是什么、核心价值是什么、本质特征是什么、主要内容有哪些、它的内在规范和规律究竟怎样等。需要在一定的范围和层面予以厘清和明确。

随着社会的进步,民众医疗保障水平的提升,监所医疗工作的要求和标准不断提升,工作的重点也在不断地变化;许多原先不被关注(或少被关注)的工作内容,在新的形势下,需要我们重新予以认识;其工作的规范化问题越来越受到人们的重视。这些都需要建立起一种学科范式来加以规范。这个学科既要遵循普通医学的范式,又要兼容监所管理学的特性,使两者有机地融合起来。

正是基于对监所这一特定环境、特殊的医疗对象、特殊的医学问题的考虑,针对监所这一特殊场所的医疗实践,需要有一整套有针对性的监所医学理论来加以指导。这一医学理论根植于普通医学,又有其自身的特殊之处,且和其他专业医学有别。这样,监所医疗卫生等工作才会更具针对性、更有实效性。

监所医学学科的构建,关键在于它的知识体系,同时与活动体系、组织体系密切相关。应该涵盖的内容,主要有概念、观念体系,科学理论知识体系,技术与方法知识体系,组织与管理知识体系等。首先需明确该学科相关概念,研究的范围,需要解决的主要问题是什么,它的价值有哪些,有哪些特征。同时,需明确它的范式是什么,主要内容有哪些。它的组织体系、管理系统怎样;机构如何设置,分别应该履行什么职责。它的人员素质和知识结构需达到什么水平,如何进行知识更新。它的医疗环境、设备应该达到什么标准等。

在监所医学学科的构建中,必须始终围绕监所医学的根本目的来进行;抓住监所医学的特殊性,突出其价值取向,从理论和实践的层面为监所医疗卫生等工作提供保障。

监所医学是一门交叉性医学学科,涉及普通医学、监所管理学、心理学、法医学、伦理学等众多学科。这一新兴的医学学科,是普通医学在监所环境,监管条件下的具体运用,与其他学科有着千丝万缕的联系。

监所医学根植于普通医学,是普通医学在监所环境、监管条件下的具体运用和发展。监所医学的知识体系主要源自于普通医学。为此,监所医学必须依据和遵循普通医学的一切知识体系和规范要求。同时充分考虑到监禁环境的特殊性,在普通医学的基础上,有所发展和创新,也就是针对特殊情形的实用性。这也成为监所医学和普通医学的主要区别之所在。即两者的研究领域、研究重点、研究对象不同,研究方法不一,研究任务也因此各不相同;需要解决的问题各异,采用的组织体系和管理模式也各有差异。

应该说,监所医学与普通医学既有传承联系,又有区别的关系。

监所管理学是监所医学知识理论体系的重要组成部分。尽管两者的研究对象、研究方法和研究内容不尽相同,但都是针对罪犯的应用学科,即服务和研究的对象是一致的。可以说监所管理学是监所医学的有机组成部分,没有监所管理学就不可能有严格意义上的监所医学。

监所管理学的目标是管理并教育改造好罪犯。为了实现这一目标,必须充分考虑监禁后罪犯的一系列心理、生理的变化。需要借助监所医学的技术和方法,从根本上取得化解和消除因监禁后系列变化对罪犯身心所造成的痛苦和伤害。同样,在罪犯疾病的诊疗中,如果没有监所管理学的参与和配合,也是难以取得理想疗效的;监所管理学在罪犯健康管理和疾病诊治中,运用恰当,会收到事半功倍的效果。

可以说两者是相互联系和促进的关系。

监所医学中融合了一定的医学心理学知识,这是由服务对象的特殊性决定的,同时也是医学模式转变的结果。但两者的区别也是显而易见的。医学心理学着重研究心理因素在人体健康与疾病及其相互转化过程中的作用规律,重点在于心理行为问题。而监所医学涉及的内容不仅包括这些,而且关注这些变化的内在规律及其对人体健康的影响,以及造成影响的内在机制;更多侧重于如何消除这些因素的影响,如何治疗、矫治由此而致的躯体病变;重点在于防治对策的选择上。

医学心理学最终的落脚点是为矫治服务,监所医学需要借助医学心理学为其服务,两者的目的是一致的,可谓殊途同归。

监所医学中有一些涉及法医学的内容,如鉴定工作、证据保全的问题等,需借助法医学的方法进行判断。但和法医学有着本质上的区别。首先需要解决的问题不同,法医学解决的主要是法律上的问题,而监所医学主要关注的是医学上的问题。运用的手段和适用的对象不同,法医学通常需运用医学、生物学、化学、毒物学和其他自然科学的理论和技术来进行分析判断,不仅限于人体(活人、尸体),而且涉及物体等材料;而监所医学主要是对活着的人体,及其和环境的关系等进行研究。两者的意义也不同,法医学最终是为法律服务,制定法医鉴定书,具有法律性;而监所医学主要是为罪犯的健康服务,虽然也涉及一定的鉴定工作,但是主要是为了判断真伪、健康状况以及疾病病情的轻重程度。

可以说,两者的关系和区别是十分明显的。

监所医学,在学科层面是普通医学和监所管理学的相互交叉,不仅受到普通医学的严格规范和影响,而且与监所管理学相互作用。在技术层面是普通医学和监所管理学的相互融合,是两者技术融合的一种知识创新。在知识层面是普通医学和监所管理学的综合,兼备两者的知识结构。也就是说,监所医学的学科特征具有鲜明的学科交叉性、技术融合性和知识的综合性。

主要是指监所医学兼备了普通医学和监所管理学等学科的特性,但又有别于这些学科;不是这些学科知识的简单叠加,而是在此基础上的一种发展、创新。在实际构建和运用中,要充分考虑两者的内在特点和本质规律,以及因交叉所形成的独特性,做到有机结合,不断丰富和发展其学术成果。

我们知道,普通医学是研究在常态情况下、普通人群医疗保健规律的科学;而监所医学是研究在监管条件下,特殊人群(被依法限制人身自由的人)的医疗保健规律。二者的研究内容和方法不同,适用范围和对象不同。但都是为了人的健康,都遵循着普通医学的原理和规范;仅是在监所医学领域更多地兼容着像监所管理学等其他学科的知识。

主要是指在技术层面,监所医学将医学技术和监所管理学的相关技术融合在一起。实际工作时,要善于灵活掌握,协调运用,方能有效提高工作成效。

在监所这一特定的环境,所有医疗卫生工作的进行和适宜技术的运用,都必须充分考虑其特殊性,和监所管理的有关技术、方法相结合,这样才有望取得效果。罪犯由于身份的特殊,所有疾病的出现和普通人群都有着很大的区别,对其病情的分析、诊断,不仅需要运用医学的技术,而且需运用监所管理学的技术来进行调查、了解、取证,判断其真伪,明确其形成的机制。

主要是指监所医学知识体系内容的多样性和复杂性。从业者需要兼修普通医学及监所管理学等的相关知识,熟练掌握运用,并能做到有机结合、融会贯通。只有这样,才能较好地应对所面临的主要服务对象——罪犯病人,有效地处理所遇到的问题。

监管条件下,众多因素的影响,使得罪犯病人的临床表现往往呈现出一些特殊性,包括不真实性。运用普通医学的方法有时难以圆满地解决遇到的问题,需要运用监所管理学的方法对其进行必要的强制性检查可以帮助明确诊断;必要时需运用管教的方法对其进行处置。这些都是普通医学所不涉及的。

监所医学,由于服务对象的特殊,和普通医学相比较,在病人管理、疾病诊疗等方面,具有一定的特殊性和特别的要求,突出表现为该学科的专业特点。

监所医学具有自身的诸多专业特点,集中反映在特殊的服务对象和临床医疗问题处理的特殊性方面。

这是由监所工作的特点所决定的,是适应监所工作发展新形势的需要;是罪犯分类管理的一种特殊形式;是严峻的监所疾病防控形势与罪犯构成变化共同作用的结果。按不同病种、类别将罪犯病人集中起来分类收治,能有效缓解严峻的监所疾病防控形势,和由此带来的不利影响,解决病犯引发的突出矛盾和问题。

是坚持以人为本思想理念的重要体现。能使患病罪犯在一个适合的环境和形态中接受医疗和改造,体现了人道主义、尊重生命健康权和宽严相济的刑事司法政策。在监所管理中,有一整套行之有效的维护监所秩序的规定,监所医疗工作必须共同维护好这些工作要求。

普通医学一般从科别、病种来进行考虑和分类。而监所医学则主要需要考虑以下因素:

1)疾病的性质:是分类收治病人的主要依据,尤其对传染性疾病、精神类疾病要依据科别和病种等来进行分类收治;这是分类收治需要严格遵循和把握的,也是确保医疗规范和监管安全的重要内容;

2)病犯的案由:是分类收治病人时需要重点考虑的方面。要关注病犯间是否存在同案情况,要尽量避免同案罪犯因病而共居一处,成为对监管安全不利的因素;

3)是否有利于罪犯病人的康复:要规避相互影响的罪犯在疾病治疗期间同处而妨碍康复;

4)是否有利于对罪犯病人监管制度的落实:诸如在罪犯病人中联号夹控制度的建立,以及是否切实发挥作用;

5)是否会因为罪犯病人的不当安排而在他们之间产生恐慌、以及不利于监管秩序的稳定等等。

在监所,罪犯的医疗需求动机、目的和社会人群有着显著的差异。除了确因身心健康原因而求医的情况外,还有许许多多为了各自的目的而前来就诊的情况。比较突出的有:为了逃避劳动而谎称身体不适;为了逃避刑责而装病,甚至伪造症状、体征;为了获取刑罚上的奖励而长期小病大养;为了回避监管过程中的问题、矛盾而称病;有的甚至是跟风称病而到医院来转一转;更有甚者是为了一睹异色而前来就医。归纳起来,关键有两点,一是病情真伪的辨别;二是病情轻、重程度的判断。

实际工作中,如何准确进行病情的甄别是监所医学的特点和难点。一般情况下,主要从以下几方面进行分辨:

(1)向监管警察了解就医罪犯相关情况、表现,对其有一大体的判断;

(2)对其主诉、症状和体征、辅助检测结果等进行综合联系分析,看其是否相协调一致;并对其不一致原因进行分析;

(3)有时也可直接询问此次就医的主要目的,想要解决的问题;以利于对病情的判断等;

(4)必要时需通过调阅监控视频,掌握情况后再作判断;

(5)必要时可强制进行有关检查,以帮助明确诊断。

总之,对罪犯病人的病情和其他情况的了解、掌握,医疗工作者要做到亲力亲为,不能仅听介绍。对病情真伪的判断要慎重,对病情轻重的评估要谨慎。要本着“疑病从有”“有病从重”的原则来指导临床实践,进行“去伪存真”,准确评估,才能确保质量和安全,避免漏诊、误诊的发生。

在对罪犯病人诊治过程中,必须树立综合治疗的理念,运用整合医学的理论对其进行指导。这是因为,罪犯在监禁状态,失去自由,社会角色反差大,身心受到严重冲击,加之条件相对有限,这种状态下疾病的发生,不仅仅是生物性的因素,而且往往包含着心理、环境、社会等多方面因素的共同作用。因此,仅仅从生物学角度进行治疗,疗效往往是不理想的;同时需要运用心理学和人生角色定位认识等多方面进行疏导、教育。

在对具体病情的诊治时,需要运用整合医学的理论,全面分析影响健康的各种因素,包括社会环境、自然环境、遗传因素、行为、饮食与生活方式,监所的医疗卫生服务体系等,以及这些因素之间的相互关系;充分考虑人的心理、行为与生活方式对健康和疾病转归的深刻影响。根据病犯的整体需要,找到最符合、最适合他(她)的整体情况的诊治方案,提高疾病的治愈率。为此,监所医学工作者,必须学会将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合,同时结合罪犯心理、环境、社会的现实,以人体的全身状况为根本,进行调整、修整,使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗需要的新的诊疗方案。

可以说,对罪犯病人的诊疗方案,不仅需要有先进的整合医学理论,而且需要有心理学、社会学等学科的知识支撑,综合应对,才可望取得理想的临床疗效。

罪犯群体中,经常会发生拒绝医疗的事件,尤其是当病情危急、严重时,罪犯为了各自的目的而不愿接受必须进行的医疗救治,对生命安全造成严重威胁。诸如:自伤自残,伤口清创缝合后,再次将伤口撕开;吞食异物,在消化道长久不能排出,造成消化道穿孔、感染,需要紧急手术处置;急腹症需要紧急手术处置;绝食后的处置;慢性疾病需长期服药治疗以稳定病情,而自行停药,致病情反复、加重等等。

诸如此类的不服从医疗甚至拒绝医疗的现象,是监所医学特有的一个医疗问题。如何处置,应用普通医学“知情同意”的原则显然是行不通的,甚至会出现危及生命的恶性后果。

为了切实保护好罪犯的生命健康权,唯有在遵循医学规范的前提下,从执法的角度,区分不同情况,依法进行医疗救治等工作。

病情稳定者,尽量通过思想教育,扭转罪犯的错误认识,取得配合,同意必须采取的医疗措施。

病情危急,甚至危及生命,不论罪犯同意与否,都必须及时果断地采取相应的医疗救治措施;同时向检察部门、罪犯亲属、有关监督机构通报情况。

监所医学的存在和发展是监所在刑罚执行工作中保障罪犯权益的需要,是确保监所工作顺利进行必须的和有效的保障。它的主要服务对象是罪犯;主要任务是通过疾病防治、紧急医疗救治,维护和促进罪犯的健康,提高罪犯的生存能力。

罪犯是一类有别于社会普通民众的特殊群体,大多心身扭曲,陋习多,健康状况差;有的监禁前就身患难治性疾病,因犯罪而将疾病输入监所;年龄分布大,医疗需求多;监禁后环境、条件有限,就医选择小等等。因此,维护其健康的难度大于社会普通人群。

维护罪犯健康的重点主要有:卫生健康知识的宣传教育,帮助罪犯改掉不健康的生活行为陋习;监所传染病的防治、慢病的系统管理、身心等方面不适的共同调治、因条件所限而引发的一些多发性疾病的流行病学调查和治疗对策、某些在罪犯群体中好发的特殊疾病的医学研究;尤其要加强对自我伤害类情况的预防和救治;日常生活卫生方面的饮食卫生、膳食营养均衡等;劳作、环境卫生以及职业伤害预防等。

总之,维护罪犯的健康,是监所医学存在的核心价值,涉及生理、心理、社会、环境等多个方面,是人道主义关怀的重要体现。

罪犯在监所被监禁后,面临着一个全新的生存环境和人际关系;失去自由,凡事不能随个人意愿所为,有严格的法律、制度、管理规定等限制;普遍存在焦虑、压抑、烦躁等心理,以及由此而引发的一系列心理上的不适、恐惧;更有甚者,由此而引发出一系列生理上的改变而产生相关的疾病,严重影响着罪犯的生存质量和生存能力。由于条件有限,生存空间小,极易引发一些疾病;由于疾病,尤其是传染性疾病,加上对医学知识的匮乏,极易引起恐慌,威胁着罪犯的生存现状。

面对罪犯监禁后的众多变化,提高其生存、适应能力就显得尤为迫切。它不仅关系到罪犯的健康状况,而且事关文明执法和国家形象,涉及监管改造秩序的稳定。

如何帮助罪犯提高生存能力,主要是针对监禁后的系列变化而采取相关措施和对策。具体有:社会角色变换后对自己的重新认识和定位;心理疏导和健康知识的宣传教育;系统、深入开展监禁状态下可能引发疾病的研究,寻找内在规律,提出有针对性的防治、干预意见。

救治罪犯可以说是监所医学存在和发展最显而易见的价值所在;也是新中国成立后,创建监所伊始就设有医疗机构的最直接原因。这是因为在监所,被监禁的罪犯这一特殊的群体,存在众多的受(被)伤害的因素,第一时间对其实行救治是国家司法行政和人道关怀的需要,也是稳定监所改造秩序的需要。

罪犯需要救治的情形主要有:

1.罪犯突发急性重症疾病,需要紧急医疗救治;

2.突发公共卫生事件,需要快速采取综合应对措施;

3.罪犯发生自我伤害类危机,如自杀、自伤、自残等,需要及时进行救治;

4.罪犯间发生打架斗殴伤害事件,必须及时进行伤情判断和医疗处置;

5.发生安全生产事故,第一时间医疗救助必须到位;

6.发生自然灾害和公共安全事件,必须立即启动针对性应急预案,畅通救治“绿色通道”,全力进行医疗救治。

救治的基本要求是:紧急动员,组织医疗救治力量投入工作,关键在一个“早”字;畅通急救“绿色通道”,强调一个“快”字;启动应急救治预案,抓住一个“稳”字;针对不同伤情、病情采取有针对性的救治方案,在“准”字上做文章。必要时,联系社会医疗力量进行帮助,协同应对急救情形。

监所医学是伴随着监所的出现而出现的,是随着监所的发展而不断变化和发展的。

早在夏商周时期,随着国家的出现,就有了监狱的雏形,由于当时人类文明低,监狱条件恶劣,几乎不考虑罪犯的医疗和救治。到了春秋秦代时期,对患有疫病和麻风病等恶性传染病的罪犯,予以“定杀”或“坑杀”,即以沉水或活埋的办法处理。汉晋期间,在囚禁贵族等的监狱,开始有狱内的医疗活动,主要由犯属(或衙门)延请社会上的医生进行,被医治的对象仅是被关押的罪犯;狱衙没有专门的医生。唐代《狱官令》规定“囚有疾病,主司陈牒,请给医药救疗”“病例重,听家人入视”。对于病重的囚犯,一般允许家属入狱探视,对病囚的医治规定更为详备。五代起,始设“病囚院”,有狱医诊治病囚的医疗活动。元代开始,监狱首设专职医官,并对医官的选用十分谨慎,“诸医官,囚之司命,必试而后用之,若有弗称,坐掌医及提调官之罪”。明代开始,对于禁囚的医药费已有定数,大约每月银二两五钱;设惠民药局,疗治囚人;设囚医,由太医院择拨医士充任;对监狱防病和病囚处理的规定更加详尽,对患有瘟疫传染病的囚犯要“移房调理”,允许家人入视;徒罪病囚准许保外就医。清代规定,禁囚病重者可以保外就医;禁止借疗疾之名而杀囚,否则严惩。北洋民国期间,迫于内外压力,政府开始创建模范监狱,对病囚的处理有专门的规定。可以说在中国整个封建社会时期,监所的医疗活动是普通医疗实践的延伸和特殊形式,与普通医疗实践活动相比较,两者没有本质上的区别。

新中国成立后,政府的监所工作方针,对罪犯的人道主义关怀,在监所工作实践中得到充分体现。在监所成立的同时,都相继成立了监所医院或医疗机构,以保障罪犯的健康和权益。尤其是1994年《中华人民共和国监狱法》的颁布和实施,以法律的形式进一步明确了医疗在监所的地位和作用;也为监所医学的发展注入了新的动力。

同时,不可回避的是,由于历史和认识上的局限,在监所进行医疗活动的时候,尚缺乏对这一颇具特殊性的医学学科进行系统梳理、归纳、总结;以致对监所医学的本质和发展规律缺乏足够的思考和研究,从而也影响了监所医学的健康发展。

从新中国成立后的监所医学发展历程看,监所发展模式的转变,使得监所医学发展的目标、主题和重点相应发生变化,主要表现为三个阶段和一个转变。三个阶段即由医疗救治为主的和普通医疗没有本质区别的发展阶段,到健康维护为主的发展阶段,到综合医疗保障能力提升为主的发展阶段。一个转变是从粗放的日常医疗工作模式,向创建有针对的特种医学学科,进行集约式的特殊医学研究,进一步提高针对性和实效性的转变。

纵观新中国成立后监所医学的发展历程,可以概括归纳为以下三个阶段。

这一阶段是指从建国初期成立监所到20世纪末(改革开放)这段时间。辉煌是相对于这一时期的社会医疗现状而言的。

在这一时期,我国的社会生产力水平较低,医疗力量薄弱,许多地区缺医少药。相对这一状况,我国的监所医疗机构,却是专业人才相对集中,技术水平相对整齐,大多经过医学院校正规培训,医疗服务水平大多高于所在地医疗机构,医疗所需的资金保障相对到位。监所医疗活动的内外环境相对健康、稳定,较好地促进了监所医疗卫生工作的发展。

这一时期监所医疗活动的重点和社会医疗活动基本是一致的,都是以疾病救治为主。较好的监所医疗卫生资源在满足监所医疗需求的同时,显有富裕。基于下述三个方面原因的考虑,监所医疗积极开展对外医疗服务活动:①监所所在地医疗资源薄弱,所在地民众的医疗需求,难以得到满足,需要到监所医疗机构来获得较高质量的医疗服务;可以说是所在地民众的医疗需求促使监所医疗向社会开放。②是监所医疗发展的需要。因为医学是一门应用科学及其实践过程,是一个需要不断进行临床实践的学科;仅限于监所内的人员,医疗实践的几率是不高的,对监所医疗水平的提升也是不利的。所以,监所医疗在对社会医疗实践中,临床经验不断得到积累、丰富,医疗服务水平不断得到提升,对进一步做好监所内的医疗服务也起到了促进和推动作用。③是在对外医疗实践的同时,为监所创造出一定的经济效益,弥补了不算富裕的监所经济。

正因为这一时期的监所医疗发展方向和目标,与社会普通医疗相一致,而监所医疗的力量相对较强,监所医疗将富裕的人力和精力放在对外医疗的活动中,呈现出较为繁荣的发展态势;也为以后的监所医疗活动炼就、结聚了一定的人力和技术资源。

这一阶段是指从21世纪初,尤其是2003年“非典”开始到现在。困惑主要来自于两个方面:①监所医疗活动在指导思想、目标方向、发展动力等方面遇到了前所未有的挑战和困扰;监所医学究竟如何发展?向何处发展?它的本质属性和特点与普通医学有无区别等都不时地在影响着我们、拷问着我们。②监所罪犯的医疗需求持续增加,与监所医疗核心竞争力不足的矛盾日益突出;监所医疗双重属性与管理模式的矛盾日益显现,需要协调两者的平衡点,寻觅新的着力点,构建新的管理方式。

2003年严重急性呼吸综合征的暴发,对监所的发展模式产生了巨大影响;与此同时,国家层面进行了监所体制改革的试点,工作的重点发生变化,更进一步明确了监所工作的定位,突出了监管的安全和稳定。在这一思想指导下,监所进行了一系列战略性调整。与此相依的监所医学工作的重点也发生了相应的改变,管理决策层更多强调的是安全和对内做好医疗保障服务,将精力主要集中在对罪犯的医疗服务上。在这一大的背景下,对内医疗服务、保障的内涵不断延伸,范围不断扩大,内容不断增加。围绕监所安全这一中心,监所医疗为罪犯服务的模式不断向精细化推进;有关维护健康的工作、防范医疗缺陷的工作等,不断得到加强和拓展。与此同时,也伴随着另一个问题的出现,即医疗救治能力、专业工作水平的深度并没有与此同步提升,甚至呈下降趋势;监所医疗机构综合竞争能力、核心竞争力没有得到有效加强,落后于社会的发展步伐。

这一时期,监所医疗的队伍也发生了急剧的变化,主要表现在三大方面:①人员不足,年龄梯队建设极不合理,严重制约并将影响着监所医疗事业的发展,最终影响到监所安全保障的大局;②队伍中专业水平的深度呈下降趋势,保障能力弱化;③队伍中职业归属感、成就感减退,动力不足;被现实所困,对监所医学发展的方向、前景担忧。

监所医学的发展是个涉及多个层面的、复杂的、系统性课题。在监所医疗工作者共同体内要达成共识,构建工作范式;强化对创建监所医学学科必要性的认识,深入研究其内在规律,揭示其发展轨迹。必须搞清楚监所医学的一系列根本问题,而不仅仅是围绕热点问题、难点问题进行研究。监所医疗工作者必须明确热点问题和现实问题的研究,不能代替学科建设。只有这样,才能集中智慧、精力,不断促进监所医学的发展。在监所医学的管理决策层,要就监所医学的科学管理架构出管理知识体系,并就监所医学的一系列问题作进一步明确,可以说,未来监所医学主要需解决好以下一些问题:

1.要对监所医学的学科体系进行架构,对其知识体系及其内容进行明确;并在此基础上,不断结合实践,丰富其学科内容,拓展其理论知识体系。

2.要沉下心来,花大力气,对因为监禁所可能引起的一系列对人体健康的影响,以及引发的疾病的内在规律和机制进行深入研究;也就是对“监源性疾病”进行系统深入的研究,从而更好地、更具针对性地有效指导实践。

3.要不断探索监所医学这一特种医学的组织管理体系,在尊重其特殊性,遵循其内在规律的基础上,架构有利于其健康发展的组织和管理知识体系。

我们有理由相信,只要监所医学全体人员协同一致、不懈努力,始终围绕工作任务和目标,抓住其特殊性,不断探索其内在发展规律,着力研究并解决好监所医学中的根本性问题、关键性问题,监所医学的明天一定会更加美好和丰富多彩。

(刘晨)