第二章　泻下剂

第一节　寒下

大黄、厚朴、枳实、芒硝。

水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服。

峻下热结。主治一为阳明腑实证。症见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。二为热结旁流证。症见下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。三为里热实证之热厥、痉病或发狂等。

大承气汤大黄生用、后下，取其攻积破坚之锐气，重用枳、朴以行气除痞满，芒硝同大黄后下，以软坚润燥。

本方适用于“痞、满、燥、实”四症俱全者。阳明腑实证的关键所在是实热积滞结于肠胃，热盛而津液急剧耗伤。此时当峻下热结，急下以存阴。唯本方攻下之力最为峻猛，故“得下，余勿服”，以防伤正。

小承气汤不用芒硝，而大黄与枳、朴同煎，且枳朴量亦减，故其泻下力较轻，称为“轻下剂”。适用于痞、满、实而燥不明显的阳明实证，其痞、满二症也较大承气汤为轻。临床常以此方为使用大承气汤之前，投石问路之用。

调胃承气汤不用枳朴，大黄与甘草同煎，后纳芒硝，而且“少少温服之”，故其攻下之力较大、小承气汤为缓，称为“缓下剂”。适用于阳明热结，有燥、实而无痞、满症者。

大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。

水煎服。

泻热破瘀，散结消肿。主治肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

本方出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”

方解：方中大黄苦寒泻下，荡涤肠中热积食滞，解毒行血；牡丹皮凉泄营血邪热，活血消痈以散结，两药合用，苦辛通降以下行，主攻瘀热积滞，共为君药；芒硝咸寒，一方面助大黄攻逐实热积滞而速下，一方面软坚散结以助牡丹皮行散消痈；桃仁善能破血，且能润肠通滞，助君药散瘀通下，冬瓜仁清肠中湿热，排脓消痈，为治内痈要药，共为辅佐药。诸药合用，湿热、瘀滞藉泻下而解，壅滞肿痛由活血散结而消。

本方适应证乃肠痈初起，其病机特点为湿热壅结，气血凝聚肠腑。陈实功在《外科正宗》谓：“气血乖违，湿动痰生，多致胃肠痞塞，运化不通，气血凝滞而成。”其病位在肠，位置偏低；病理因素与热、瘀、湿滞有关，病性属热，属实，乃肠痈初起之候。

本方的配伍特点：集苦寒泻下、清热除湿、活血散结三法而成，其中泻下作用为强，旨在荡涤邪热瘀滞从大便而解。“其下者，引而竭之。”“其实者，散而泻之。”（《素问·阴阳应象大论》）

本方后录有：“有脓当下，如无脓当下血”。结合临床，凡辨证属实、属热者，无论脓成与否，皆当速下。