第三节　低脂血症

原发性低脂血症主要是基因突变等遗传因素引起，常为常染色体隐性遗传，纯合子可出现明显的临床表现，而杂合子则一般很少发病。继发性低脂血症影响因素众多，营养不良和消化不良、贫血、恶性肿瘤、感染和慢性炎症、甲状腺功能亢进、慢性严重肝胆和肠道疾病等均可引起低脂血症。需要指出的是，长时间大剂量降脂药物治疗也已成为低脂血症发生的一个重要影响因素。

常见于食物短缺、疾病引起的长期营养不良和长期素食，以及各种原因引起的脂质消化与吸收不良，如“吸收不良综合征”。其主要机制是：①小肠黏膜原发性缺陷或异常，影响脂质经黏膜上皮细胞吸收、转运，造成乳糜泻；②胰酶或胆盐缺乏造成的脂质消化不良，如胰腺疾病、胆道梗阻等；③小肠吸收面积不足，如短肠综合征、胃结肠瘘等；④小肠黏膜继发性病变，如小肠炎症、寄生虫病、克隆病等；⑤小肠运动障碍，动力过速如甲状腺功能亢进影响小肠吸收时间，动力过缓如假性小肠梗阻、系统性硬皮病，导致小肠细菌过度生长；⑥淋巴回流障碍，如淋巴管梗阻、淋巴发育不良等，使得乳糜微粒经淋巴进入血液循环受阻。

脂质代谢增强主要包括脂质的利用增加和分解增强。①脂质利用增加，常见于贫血引起的低脂血症。贫血引起红细胞的增殖增加，使得作为细胞膜主要组成成分的胆固醇利用增加，导致血脂降低，而血脂降低又使得红细胞膜脆性增加，红细胞容易破碎，贫血进一步加重，形成恶性循环。②脂质分解增强，常见于甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等引起的低脂血症。甲状腺激素具有刺激脂肪合成和促进脂肪分解的双重功能，总的作用是减少脂肪的贮存，降低血脂浓度。甲状腺功能亢进时高甲状腺素从三个方面导致血脂浓度降低：①刺激LDL受体表达增加和活性增强，经LDL受体途径清除LDL增加；②促使胆固醇转化为胆汁酸排泄增加；③脂蛋白脂酶和肝酯酶活性增加，使得血清中TG清除率增加和HDL₂浓度下降。恶性肿瘤引起低脂血症的机制在于：①肿瘤细胞表面LDL受体活性增加；②畏食而导致的营养不良。

常见于严重的肝脏疾病，以及各种原因引起的脂质合成所需原料减少。不管何种原因引起的晚期慢性肝病，都会导致apoA和apoB的合成障碍，血浆中浓度降低。严重创伤或烧伤时，有可能导致胆固醇合成前体羊毛固醇和7-胆甾烯醇丢失，两者的缺乏将直接导致胆固醇合成不足。

主要包括家族性低β-脂蛋白血症和无β-脂蛋白血症。前者由apoB和PCSK9基因突变所致，后者由MTP基因突变所致。apoB基因突变引起家族性低β-脂蛋白血症的机制主要有两方面：①apoB基因突变导致不完整的apoB蛋白分子产生，后者与LDL受体的结合力较apoB100更强，促进了经LDL受体清除血浆LDL；②apoB分泌速度降低，导致VLDL和LDL合成降低。PCSK9功能丧失型突变降低LDLR的降解，使肝细胞表面存在更多的LDLR，从而降低LDL-C水平并引起低β-脂蛋白血症。无β-脂蛋白血症是MTP基因突变引起，导致apoB合成分泌缺陷，含apoB的脂蛋白如CM、VLDL和LDL合成代谢障碍，血浆胆固醇和TG水平显著降低。

血液系统中出现棘形红细胞，正常的磷脂酰胆碱与鞘磷脂比例发生翻转是其主要原因。细胞膜脂质的降低导致红细胞的渗透脆性显著增加，红细胞出现自溶血现象，血小板活力下降，可伴有贫血和凝血机制异常，易引起脑出血。

个体出生后出现脂肪泻导致脂肪吸收不良，小肠肠壁细胞中充满脂滴，少数有肝肿大和转氨酶升高。

个体出生早期即出现精神运动发育迟缓，如出现伸张反射和腱反射减弱，以及定位感觉丧失、步态不稳和语言障碍等。随着中枢和周围神经系统发生慢性退行性脱髓鞘，多数个体出现智力障碍、小脑性震颤、共济失调、肌肉软弱无力、视力减退、视野缩小、夜盲甚至全盲。

此外，低脂血症与结肠癌、子宫内膜癌和肝癌等肿瘤发生呈现明显负相关，但现有证据不能表明低脂血症与肿瘤发生具有因果关系。低脂血症还可导致各种病因造成的患者死亡率明显增加。

低脂血症在临床上比较少见，其主要防治措施是消除病因学因素和补充脂溶性维生素保护靶器官。

学习小结

复习参考题