第一节　概述

成熟的脂蛋白是球形颗粒，由含CE和TG的疏水性核和含磷脂、游离胆固醇（free cholesterol，FC）、载脂蛋白的亲水性外壳组成。各类脂蛋白含有的蛋白质、胆固醇、TG、磷脂等成分比例和含量不同，使得脂蛋白的密度、颗粒大小、分子量、带电荷强度各不相同。血浆脂蛋白分为5类：乳糜微粒（chylomicrons，CM）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]。 各类脂蛋白的组成及功能见表5-1。

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脂蛋白颗粒中的蛋白质起到运载脂质的作用而被命名为载脂蛋白，目前已报道有20余种，主要在肝脏和小肠黏膜细胞中合成，其中临床意义较为重要且认识比较清楚的有apoA、apoB、apoC、apoD、apoE和apo（a）等。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分为若干亚型，如apoA包括apoAⅠ、apoAⅡ、apoAⅣ和apoAⅤ等。载脂蛋白在脂蛋白功能和代谢等方面具有非常重要的作用，主要体现在：①与血浆脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的载体；②作为配基与脂蛋白受体结合，使脂蛋白被细胞摄取和代谢；③是多种脂蛋白代谢酶的调节因子。

血浆中还存在着能将TG和CE在脂蛋白间转移的蛋白质，包括：胆固醇酯转运蛋白（cholesteryl ester transfer protein，CETP）、磷脂转运蛋白（phospholipid transfer protein，PLTP）、微粒甘油三酯转运蛋白（microsomal triglyceride transfer protein，MTP）等。

已知参与脂蛋白代谢的受体包括：LDL受体（LDL receptor，LDLR）、LDL受体相关蛋白（LDL receptor related protein，LRP）、apoE受体、VLDL受体和清道夫受体（scavenger receptor，SR）等。调节脂代谢的酶包括：卵磷脂-胆固醇酰基转移酶（lecithin cholesterol acyltransferase，LCAT）、脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）、肝脂酶（hepatic lipase，HL）、3-羟-3-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶（3-hydroxy-3-methyl glutaryl coenzyme A reductase，HMG-CoAR）和酰基辅酶 A：胆固醇酰基转移酶（acyl-coenzyme A：cholesterol acyltransferase，ACAT）等。这些受体和酶的缺乏或活性降低都可能影响脂蛋白代谢，导致脂代谢紊乱。

脂蛋白的代谢途径可分为外源性代谢途径、内源性代谢途径和胆固醇逆转运（图5-1）。

是指饮食摄入的胆固醇和TG在小肠中合成CM及其代谢过程。食物中的脂质在小肠中形成新生的CM，新生CM经淋巴管进入体循环，通过脂蛋白交换成为成熟的CM，后者在LPL的作用下TG被水解，释放出的FFA被外周组织摄取利用，形成CM残粒并被肝细胞摄取代谢。

是指由肝脏合成VLDL后，VLDL转变为IDL和LDL，LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。肝脏合成VLDL并分泌入血，VLDL在LPL水解的作用下转变成VLDL残粒又称为IDL，部分IDL被肝细胞摄取代谢，其余的IDL被LPL和HL进一步水解，转变为LDL，LDL与全身各组织的细胞膜表面的LDLR结合并被细胞摄取和降解。

HDL能将肝外组织细胞中的胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运。胆固醇逆转运分为三个步骤：①细胞内FC从肝外组织细胞中移出，三磷酸腺苷结合盒转运子A1（ATP-binding cassette transporter A1，ABCA1）介导FC转运到细胞膜上，HDL中apoAI作为细胞膜胆固醇移出的接受体；②HDL接收的FC在LCAT的作用下生成CE进入HDL的核心，形成成熟的HDL，在CETP作用下，CE由HDL转移到CM、VLDL和LDL颗粒中；③HDL及这些接受了CE的脂蛋白在代谢过程中被肝脏摄取时，其中的CE也就同时被运回肝脏，在肝脏转化为胆汁酸后排出被肝细胞摄取进行分解代谢。胆固醇的这种双向转运既保证了全身组织对胆固醇的需要，又避免了过量的胆固醇在外周组织的蓄积，具有重要的生理意义。

血脂代谢紊乱是脂代谢紊乱的主要形式，血脂水平高于正常上限即为高脂血症（hyperlipidemia），我国一般以成人空腹血总胆固醇（total cholesterol，TC）≥6.2mmol/L（240mg/dl），TG≥2.3mmol/L（200mg/dl）为高脂血症的标准。目前对低脂血症时血脂水平没有统一的标准，一般认为血浆TC低于3.1mmol/L（120mg/dl）为有临床意义的判断标准。

高脂血症的分型较为繁杂，主要有以下几种：

按是否继发于全身系统性疾病进行分型，可分为原发性和继发性高脂血症。

除了环境因素作用外，大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致。由于基因突变所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症（familial hypercholesterolemia，FH）。

继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、非心脏选择性β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。

按各种血浆脂蛋白升高的程度不同而进行分型，目前多采用1970年世界卫生组织修订的分类系统，将高脂血症分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共六型，各型特点如表5-2。表型分型有助于高脂血症的诊断和治疗，但过于繁杂。

从临床实用角度出发，常将高脂血症进行简易的临床分型（表5-3）。因HDL减少引起的临床后果与高脂血症相似，故也将低HDL-C血症与高脂血症并列。

低脂血症分原发性和继发性两种，详见第三节。

问题与思考