第一节 肝静脉解剖结构
肝门静脉和肝动脉的血液在肝血窦内混合后，先汇入中央静脉，再汇入小叶间静脉。小叶间静脉汇合形成左、中、右肝静脉和肝短静脉，分别经过第二肝门和第三肝门注入下腔静脉。三支肝静脉注入下腔静脉的方式可以不同，最常见的方式是右肝静脉单独注入下腔静脉，中肝静脉和左肝静脉汇合后注入下腔静脉。也可以三支肝静脉分别单独注入下腔静脉。
右肝静脉是肝静脉中最长的一条，主干行走于右叶间裂内，经第二肝门注入下腔静脉右前壁，主要收集右后叶（Ⅵ段，Ⅶ段）的静脉血，也回收部分肝右前叶（Ⅴ段、Ⅷ段）的静脉血（图1-1）。
有学者根据右肝静脉的形态及引流情况将其分为4型：Ⅰ型：单一右肝静脉主干，有多支属支汇入，其中Ⅶ段静脉支在右肝静脉根部汇入下腔静脉，此型约占20%；Ⅱ型：由Ⅴ段、Ⅵ段的静脉属支和Ⅵ段、Ⅶ段的静脉属支汇合而成的右肝静脉主干，其中Ⅶ段静脉属支紧靠肝静脉根部注入右肝静脉主干，此型约占40%。Ⅲ型：远端由2支静脉属支汇合而成，途中收集Ⅴ段、Ⅵ段静脉支和Ⅷ段的静脉属支，Ⅶ段静脉支单独汇入主干，此型约占25%。可以分为Ⅲa和Ⅲb型。Ⅲa型：2支静脉属支分别来自Ⅴ段、Ⅷ段和Ⅵ段、Ⅶ段，汇合成右肝静脉。Ⅲb型：右肝静脉由分别来自Ⅶ段、Ⅴ段和Ⅷ段、Ⅵ段三支静脉属支汇合而成。Ⅳ型：右肝静脉由分别来自Ⅶ段和Ⅷ段的静脉属支汇合而成，同时存在较粗而又恒定的副肝右静脉，此型约占15%。
中肝静脉始于Ⅳ段下部静脉支与Ⅴ段静脉支，主干行走于肝中裂的深部，收集左肝内叶大部分、Ⅴ段和Ⅷ段的静脉血，汇入下腔静脉的左前壁（图1-2）。当中肝静脉存在变异时，也可引流部分Ⅵ段和Ⅲ段的静脉血。少数中肝静脉起始部紧贴胆囊床，胆囊切除术容易损伤导致大出血。中肝静脉可以直接汇入下腔静脉，或与左肝静脉共干汇入下腔静脉。
根据中肝静脉的形态及引流情况将其分为3型：Ⅰ型：由起源于Ⅳ段下部和Ⅴ段的大小相等的2支静脉构成主干，收集Ⅳ段上部和Ⅷ段的静脉血汇入左肝静脉/下腔静脉，约占59%；Ⅱ型：呈单一主干，收集Ⅳ段、Ⅴ段、Ⅷ段的静脉血，约占23%；Ⅲ型：形态上与Ⅰ型类似，但静脉支深入到Ⅵ段，约占18%。
Neumann等对中肝各段的肝静脉回流进行了分析。肝Ⅷ段静脉血通常由中肝静脉和右肝静脉各引流50%。38.6%～74%Ⅴ段静脉血由中肝静脉引流，22.7%～52.4%由右肝静脉引流。Ⅳa段90%以上由中肝静脉引流。Ⅳb段约25%由左肝静脉引流，约75%由中肝静脉引流。
左肝静脉收集肝左外叶（Ⅱ段和Ⅲ段）和部分左肝内叶的静脉血，在第二肝门处开口于下腔静脉的左前壁。主要属支有左后缘支、左上支、左叶间支及左内叶支（图1-3）。
Reichert等将左肝静脉分为3型：Ⅰ型：Ⅱ段和Ⅲ段静脉支在脐裂处汇合为左肝静脉主干，主干沿途接收Ⅳ段上部静脉支，约占73%；Ⅱ型：Ⅱ段和Ⅲ段静脉支沿途接收小的Ⅳ段上部静脉支，在接近第二肝门处才汇合为左肝静脉，约占14%；Ⅲ型：呈单一主干，汇集细小的Ⅱ段和Ⅲ段静脉支，不接收Ⅳ段静脉支，约占13%。
肝脏的静脉回流除了上述三大肝静脉，还有肝短静脉。肝短静脉是收集肝右后叶脏面和尾状叶的一些小静脉的总称，约3～10支，在肝后面直接汇入下腔静脉，因此将它们的汇入处称第三肝门。与3条主肝静脉相比，其行程很短，通称为肝短静脉，又称肝小静脉、肝背静脉。根据在下腔静脉上的开口部位，肝短静脉可分为右侧组和左侧组。右侧组常称为肝右后静脉，又称为副肝右静脉，主要引流肝Ⅴ段和Ⅵ段的静脉血。左侧组为尾状叶静脉，主要引流尾状叶静脉血，开口于下腔静脉肝后段的左前壁，尤其是中间1/2段。
副肝右静脉，又称为肝右后静脉，是其中较为粗大的肝短静脉，引流肝右后叶下段的静脉血，甚至部分Ⅴ段静脉血，经第三肝门注入肝后下腔静脉右侧壁（图1-4）。副肝右静脉的发生率为6%～100%，其直径与右肝静脉直径成反比，右肝静脉越小，副肝右静脉越大。副肝右静脉可以分为3组：①肝右后上静脉，引流肝Ⅶ段上部的静脉血，汇入下腔静脉的右后壁或后壁；②肝右后中静脉，引流肝Ⅶ段中部近下腔静脉处的静脉血；③肝右后下静脉，引流Ⅵ段和Ⅶ段下部的静脉血。
副肝右静脉具有重要的意义。首先，在一些极限肝切除术中，副肝右静脉的存在有利于保留未被侵犯的肝组织，从而避免了肝功能衰竭的发生。例如肿瘤侵犯Ⅶ、Ⅷ、Ⅴ段，行右半肝切除可能引起术后肝功能衰竭，右肝静脉被切除后副肝右静脉的存在使保留Ⅵ段切除成为可能，减少术后肝功能衰竭的发生。其次，肝移植术中供肝血管重建。供肝中直径大于0.5cm的副肝右静脉必须重建，以减轻供肝淤血。另外，Budd-Chiari综合征主要根据下腔静脉和肝静脉的闭塞及狭窄情况分型，副肝右静脉的存在使Budd-Chiari综合征的分型更有利于治疗。