第二节 下腔静脉解剖结构
下腔静脉（inferior vena cava，IVC）是人体最大的静脉，收集腹部、盆部和下肢的静脉血。下腔静脉由左、右髂总静脉平第4、5腰椎前方汇合而来，沿腹主动脉右侧、脊柱右前方上行，经肝的腔静脉沟后，向上穿过膈肌下腔静脉裂孔后进入胸腔，最后穿心包注入右心房。以膈肌为界，膈肌以下为腹腔段下腔静脉，膈肌以上为胸腔段下腔静脉。腹腔段下腔静脉可分为肝上下腔静脉、肝后下腔静脉、肝下下腔静脉（图1-5）。
自左右髂总静脉汇合处至膈肌腔静脉孔为腹腔段下腔静脉，其属支可分为壁支和脏支。壁支包括膈下静脉和腰静脉，右膈下静脉在膈肌裂孔处汇入肝上下腔静脉，左膈下静脉可以汇入肝上下腔静脉、左肝静脉或左肝中肝静脉共干。4对腰静脉自下而上逐渐汇入腹腔段下腔静脉。脏支包括：肾上腺静脉、肾静脉、生殖静脉（睾丸/卵巢静脉）、肝静脉等。其中右生殖静脉、右肾上腺静脉、肾静脉汇入肝下下腔静脉，左生殖静脉及左肾上腺静脉汇入左肾静脉；肝静脉汇入肝上下腔静脉。髂总静脉在骶髂关节前方由髂内静脉和髂外静脉汇合而成。髂内静脉主要收集盆部的静脉，包括脏支和壁支。脏支，与同名的动脉伴行，包括直肠下静脉、阴部内静脉、子宫静脉。壁支包括臀上静脉、臀下静脉、闭孔静脉、骶外侧静脉等。髂外静脉是股静脉的直接延续，其属支包括腹壁下静脉和旋髂深静脉。
肝上膈下段下腔静脉即右肝静脉上缘至膈肌之间的下腔静脉，长度变异偏大，为11.4±5.7（0～18.2）mm，其中84.4%长度超过10mm。右膈下静脉在膈肌裂孔处注入肝上下腔静脉，左膈下静脉也常汇入此段下腔静脉，少数注入左肝静脉或肝左、中肝静脉共干。只要肝上下腔静脉长度在正常范围内，肝上下腔静脉阻断是安全可行的。如果肝上下腔静脉过短，也可通过游离腔静脉裂孔或切开膈肌进入心包内阻断下腔静脉。
肝后下腔静脉即右肝静脉上缘至肝下缘间的下腔静脉，长度为（63±12）mm。其中肝静脉与右肾上腺静脉注入下腔静脉处之间的距离，长度为（46.8±10.1）mm；右肾上腺静脉上缘至肝右后下静脉上缘之间的距离，长度为（14.2±10）mm。肝静脉与右肾上腺静脉注入下腔静脉处之间的下腔静脉基本无肝短静脉，这也是我们可以选择此处行下腔静脉阻断的原因。
肝下下腔静脉即肝下缘以下的下腔静脉，以肾静脉为界限分为两部分。肝下缘至肾静脉的下腔静脉长度为（23±9）mm。因此，在肾静脉上方阻断肝下下腔静脉是安全可行的。肾静脉水平以下下腔静脉主要由左右髂总静脉汇合而成，收集下肢及盆腔的血液。
自膈肌腔静脉孔至右心房下腔静脉入口处为胸腔段下腔静脉，又称心包内段。该段长度为24±8（11.3～38）mm，此段下腔静脉无属支。可经腹切开膈肌或经胸于心包内或心包外游离。肝癌伴下腔静脉癌栓患者的癌栓进入胸腔段下腔静脉，可以经腹切开膈肌显露该段下腔静脉，于癌栓近心端予以阻断，避免开胸手术。
右肝静脉和左肝、中肝静脉共干在肝外部分的裂隙，称为肝静脉裂隙。右肝静脉和左肝中肝静脉共干根部稍隆起，其间形成凹陷，我们称之为肝静脉陷窝，即为肝静脉裂隙的标志。肝静脉裂隙长约1.5～2.0cm，宽为1.0～1.5cm，其前方为Ⅷ肝段，后方为肝后下腔静脉前壁，其间为致密的结缔组织，其下方紧接着是肝与肝后下腔静脉前壁间的疏松结缔组织。
解剖肝静脉裂隙。首先，锐性解剖肝静脉陷窝间的致密结缔组织是完成解剖肝静脉裂隙的关键，然后再紧靠右肝静脉根部向下作钝性分离，有突破感后即完成。临床上肝静脉裂隙常应用于肝静脉阻断、绕肝提拉及背驮式肝移植等。
肝后下腔静脉前间隙是位于肝背侧下腔静脉窝和下腔静脉之间的一段相对少血管区，为一潜在性间隙。2001年Belghiti等首先提出肝后下腔静脉前间隙的概念。肝尾状叶背侧下腔静脉的第一支肝短静脉，即肝右下静脉左侧，至肝静脉陷窝的距离即为肝后下腔静脉前间隙的长度。该间隙长度约为4.8～6.5cm，肝后下腔静脉前壁相对无血管区最小宽度为0.8～1.5cm。
解剖肝后下腔静脉前间隙。离断肝圆韧带和肝镰状韧带，解剖第二肝门，显露并解剖肝静脉陷窝，锐性分离之间的结缔组织，紧贴右肝静脉向下钝性分离，有突破感后停止。向左上提拉肝十二指肠韧带，显露肝下下腔静脉，切开尾状叶与下腔静脉间的腹膜返折，沿下腔静脉前面向肝静脉陷窝方向分离，分离肝与下腔静脉之间的疏松结缔组织，遇有肝短静脉予以离断，直至与肝静脉陷窝相通，形成肝后隧道，然后通过隧道置入绕肝提拉带。在行右半肝切除过程中，可经此间隙建立肝后隧道，放置绕肝提拉带，有助于控制术中出血和引导断肝方向。
肝下腔静脉韧带又称Makuuchi韧带，位于肝后下腔静脉中上1/3处，将右肝裸区充分游离后，肝脏与下腔静脉结合部即可看见此韧带。起自肝右叶，绕过下腔静脉右侧壁和后壁，至左侧壁与左侧尾状叶相连（图1-6）。右半肝切除术时必须离断Makuuchi韧带后，方可显露右肝静脉的右侧壁和下缘，然后予以阻断或切除。
肝静脉韧带又称Arantius韧带，是胎儿时期连接门静脉与下腔静脉的静脉导管，出生后萎缩形成肝静脉韧带。外科医生Arantius于1564年首次描述。其头侧端位于尾状叶上缘与下腔静脉左外侧和Ⅱ肝段上缘之间，大多数附着处主要在左肝静脉背侧，但也有附着左肝静脉与中肝静脉共干或下腔静脉左侧壁。其尾侧端均附着门静脉的角部。
左半肝切除时，于尾状叶头侧附近切断肝静脉韧带，向头侧牵拉，就可以显露下腔静脉左侧壁和左肝静脉，分离出左肝静脉与中肝静脉共干，予以阻断或切除。左肝静脉肝外段过短时不宜采用此方法。利用Arantius韧带显露左肝静脉的方法是安全的。