第六章 咳嗽与咳痰
学习目标
掌握 咳嗽、咳痰的临床特点和问诊方法。
熟悉 咳嗽、咳痰的病因。
了解 咳嗽、咳痰的发生机制。
咳嗽（cough）、咳痰（expectoration）是临床常见的症状。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物及气道内异物，如咳嗽过于剧烈或持久，会影响工作和休息，严重可引起血管、肺泡破裂致咯血及气胸等不利的一面。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。
一、病因
1.呼吸道疾病
当鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。如咽、喉、气管、支气管和肺，由于刺激性气体、异物、炎症、出血、免疫反应、结核、肿瘤或大气道外压等刺激，均可引起咳嗽和（或）咳痰。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的病因。
2.胸膜疾病
各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤及自发性气胸等均可引起咳嗽。
3.心血管疾病
二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰竭引起肺淤血或肺水肿，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出液，可引起咳嗽。此外，右心及体循环静脉栓子、羊水、瘤栓及菌栓等所致的肺栓塞时也可引起咳嗽。
4.中枢神经因素
如皮肤受冷刺激或由三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。
5.其他
如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和习惯性及心理性咳嗽等。
二、发病机制
咳嗽的神经调节中枢在延髓。感受器（包括鼻、咽、喉、支气管及胸膜等，尤以喉部勺状间隙和气管分叉部黏膜最敏感）接受刺激后，经迷走神经、舌下神经和三叉神经传入延髓咳嗽中枢，再将冲动传向喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌运动来完成咳嗽动作，即深吸气后，声门关闭，随即呼吸肌、膈肌及腹肌收缩，胸内压迅速升高，气流冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。
咳痰是一种病理现象。正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的湿润。当各种原因（如感染、理化刺激或过敏反应等）引起呼吸道炎症时，可致呼吸道黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出，渗出物和黏液、吸入的尘埃和某些组织坏死物等混合而成痰。在呼吸道及肺部感染和肺寄生虫病时，痰中查找病原体有助于疾病的诊断和治疗。
三、临床表现
1.咳嗽的性质
湿性咳嗽是指咳嗽伴有咳痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞性肺结核等。干性咳嗽为一种无痰或痰量极少的咳嗽，常见于急慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、肺癌及胸膜疾病、肺动脉高压、二尖瓣狭窄等。
2.咳嗽的时间和规律
发作性咳嗽见于百日咳、咳嗽变异性哮喘及支气管内膜结核等。突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、气管或支气管分叉处受淋巴结或肿瘤等压迫引起。长期慢性咳嗽，多见于慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、胃食管反流、支气管扩张症、肺脓肿或肺结核等。夜间咳嗽加重常见于急性左心衰竭、支气管哮喘等。周期性咳嗽见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上躺下时（即体位改变时）咳嗽加剧。
3.咳嗽的音色
指咳嗽声音的特点。如：①咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；②金属音咳嗽，常因纵隔肿瘤、主动脉瘤或肺癌直接压迫气管所致；③鸡鸣样咳嗽，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声；④咳嗽声音低微或无力，见于严重肺水肿、声带麻痹及极度衰弱的患者。
4.痰量和性质
痰量和性质的改变是病情观察及疗效判断的指标之一，痰的性质可分为脓性痰、黏液性痰、浆液痰和血性痰等。脓性痰见于化脓性细菌感染。黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。浆液性痰多见于肺水肿。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘时脓性痰较多，排痰与体位有关。肺脓肿痰液静置后可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。痰液的颜色和气味对某些肺部疾病常有提示作用，如恶臭痰提示厌氧菌感染；铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示真菌感染；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征；每日若咳出数百至上千毫升浆液泡沫痰，要警惕肺泡癌的可能。
四、伴随症状
1.咳嗽伴发热
多见于急性呼吸道感染、肺炎、支气管扩张并感染、肺结核及肺脓肿等。
2.咳嗽伴胸痛
常见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肺栓塞及肺癌等。
3.咳嗽伴咯血
常见于支气管扩张症、肺结核、肺癌、肺脓肿、肺栓塞、二尖瓣狭窄及支气管结石等。
4.咳嗽伴大量咳痰
常见于支气管扩张症、肺脓肿及支气管胸膜瘘。
5.咳嗽伴有哮鸣音
多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘或弥漫性泛细支气管炎，固定性哮鸣音见于气管和支气管异物、支气管内膜结核及肺癌等。
6.咳嗽伴有杵状指（趾）
常见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌及脓胸等。
7.咳嗽伴呼吸困难
见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、气胸、肺淤血、大量胸腔积液、肺水肿、气管或支气管异物。
8.咳嗽伴有发绀
常见于重症心肺疾患，如自发性气胸、肺源性心脏病伴有心功能不全。
五、问诊要点
1.性别和年龄 异物吸入或支气管淋巴结肿大是儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年应首先考虑肺结核、支气管扩张症，而对40岁以上男性吸烟者应考虑慢性支气管炎、肺水肿及支气管肺癌，对青年女性患者需注意支气管内膜结核和支气管腺瘤。
2.详细询问咳嗽的时间和规律、程度和音色，痰的颜色、异味、痰量的变化等情况，对咳嗽病因的诊断和鉴别以及疗效判断均具有重要意义。
3.询问咳嗽伴随症状，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。
4.个人史 如有无吸烟、职业性粉尘接触史等。
（陈明伟）
学习小结
1.引起咳嗽的病因有：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经因素等。呼吸道感染是导致咳嗽咳痰最常见的原因。
2.咳嗽的问诊要点包括：咳嗽的性质特点、时间和规律、咳嗽的音色、痰量和性质、伴随症状，以及患者年龄、性别、工作环境和性质、有无吸烟等。
复习参考题
1.慢性阻塞性肺疾病患者的咳嗽有何特点？
2.支气管肺癌患者的咳嗽有何特点？