第三节　腹痛

腹痛（abdominal pain）是临床极其常见的症状。多由腹部脏器疾病所致，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛。病变的性质可为器质性，也可能是功能性。由于病因比较复杂，须仔细询问病史，认真进行全面体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查），才能做出正确的诊断。临床上一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（须作外科紧急处理）的急性腹痛称“急腹症”（acute abdomen）。

一、病因与发病机制

（一）病因

1.急性腹痛

有起病急、病情重和变化快的特点。

（1）腹膜炎症：

多由胃肠穿孔、肠梗阻等引起，偶可见自发性腹膜炎。

（2）腹腔器官急性炎症：

如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。

（3）空腔脏器阻塞或扩张：

如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。

（4）脏器扭转或破裂：

如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。

（5）腹腔内血管阻塞：

如缺血性肠病、腹主动脉夹层等。

（6）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：

如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。

（7）腹壁疾病：

如腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疱疹。

（8）全身性疾病所致的腹痛：

如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等引起的腹痛。

2.慢性腹痛

起病缓慢、病程长，疼痛多为间歇性，或为急性起病后腹痛迁延不愈。疼痛多为钝痛、隐痛或烧灼痛，也可有绞痛发作。

（1）腹腔内脏器的慢性炎症：

如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病等。

（2）溃疡：

如胃、十二指肠溃疡。

（3）腹腔内脏器的扭转或梗阻：

如慢性肠梗阻。

（4）包膜张力增加：

实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝癌、肝炎、肝脓肿等常引起右上腹的持续性胀痛。

（5）中毒与代谢障碍：

如铅中毒、尿毒症。

（6）肿瘤压迫及浸润：

以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断肿大压迫与浸润感觉神经有关，多为钝痛。

（7）胃肠神经功能紊乱：

如胃神经官能症、肠易激综合征等。

（二）发病机制

腹痛的机制可分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

1.内脏性腹痛

是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。

2.躯体性腹痛

是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

3.牵涉痛

指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

二、临床表现

1.腹痛部位

一般腹痛部位多为病变所在。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹；急性阑尾炎在右下腹麦氏点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在左下腹部；膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂，疼痛在下腹部；弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、急性血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

2.腹痛性质和程度

突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，程度较剧烈；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎；隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。

3.诱发因素

胆囊炎或胆石症发作常因进食油腻食物诱发；急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

4.发作时间

餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关；异位妊娠破裂多发生于育龄期女性停经6周后；卵泡破裂者发作在月经间期。

5.与体位的关系

胃黏膜脱垂患者左侧卧位可使疼痛减轻；十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。

三、伴随症状

1.发热、寒战

腹痛伴发热、寒战提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。

2.黄疸

腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。

3.休克

腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。

4.呕吐、腹泻

腹痛伴呕吐、反酸、腹泻，提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。

5.血尿

腹痛伴血尿，可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。

四、问诊要点

1.腹痛起病情况

有无饮食、外科手术等诱因，起病急缓、缓解因素。

2.腹痛的部位

明确腹痛范围及最严重的部位，不能指出部位者或部位不定者应注意精神心理因素。

3.腹痛的性质和程度

腹痛的性质是钝痛、锐痛、胀痛、绞痛还是钻顶样剧痛，严重程度有多重等。

4.腹痛的时间

特别是与进食、活动、体位的关系。

5.伴随症状

腹痛是否伴发热、呕吐、腹泻、反酸、嗳气、血尿等。

6.既往病史

有无消化性溃疡；育龄妇女有无停经史；有无酗酒史等。

（尹　凯）

学习小结

复习参考题