第四节 切开插管相关并发症及其处理
一、活动性胸腔出血
出血是ECMO循环辅助的最常见并发症，手术结束后严格止血至关重要。缝合插管荷包时应尽量使用较细无创缝线，进针时避免穿透血管壁或房壁，插管切口不要过大，荷包收紧后务必固定好以防松脱。如果手术创面渗血严重，可使用干纱布填塞，压迫止血，24小时后再将纱布取出。
二、溶血
系统压力（静脉负压及回血管正压）与流速过大均可导致红细胞破坏，造成严重溶血。动脉供血管过细或插管位置过深导致管口贴壁可能是主要原因。处理方法：调整插管位置与方向，找到最佳角度及插管深度然后固定好；尽量选择口径稍大的静脉引流管。
三、胸腔感染
在一些急重症抢救病例，ECMO的安装常常是在ICU床旁进行的，因此，可能会存在无菌操作不够严格的问题。另外，反复打开手术伤口进行止血、换药等操作，也为继发胸腔感染埋下隐患。外科治疗对策：①插管、止血等手术操作完成后，用温盐水反复冲洗胸腔；②彻底清除失去活力的组织；③调整引流管位置，保持胸腔引流充分、通畅；④用Gore-tex或硅胶薄膜与皮肤严密缝合，覆盖手术切口。
四、动静脉插管部位出血
通常在完成插管并顺利建立ECMO辅助后应该对局部切口充分止血，避免动静脉细小分支的活动性出血及血管插管部位的渗血。
五、静脉插管意外
1.静脉插管困难
静脉插管有可能插不进，因为静脉过细、插管太粗或者有左侧上腔静脉而没有无名静脉。如果患者头部过伸或过旋，有时锁骨或第一肋骨会阻挡插管，因此需要重新调整头部位置。也可能由于严重的纵隔摆动、膈疝、气胸或胸腔基因的影响而导致静脉置管困难。
2.静脉破裂
尤其在新生儿，静脉插管困难，在此过程中静脉可能破裂。此时首先要控制出血，使用血管钳临时准确的夹闭。控制出血后，采用导丝引导的方法重新尝试置管。在拔管时，应预置荷包缝线以控制出血。对于过细的静脉，在插管前，可于静脉外膜缝置牵引线，以便暴露。
3.静脉管置入后无回血
此时应检查插管及回路是否有扭折。运用胸片和透视及超声来检查静脉插管的位置。如有需要则及时调整位置或重新置管。
4.胸内静脉穿孔
血流突然停止伴血流动力学不稳定，可能是胸内血管穿孔。需立即正中开胸、血管修复，随后切开置管。
六、外周置管时远端肢体缺血
采用外周血管置管，特别是股动脉插管有可能引起远端肢体缺血。如不能积极预防肢体缺血的发生，尽早处理，严重时远端肢体可缺血性坏死，导致患者被迫截肢甚至死亡。怀疑远端肢体动脉有栓塞者，应及时取栓治疗。
常见的VA ECMO股动脉置管方法有图7-7所示的A、B两种。A图所示的情形已较少采用。在紧急状态下为在最短时间内开始有效的循环辅助，可先临时使用；然后再转成B图所示的情况实施远端动脉的供血。
B图所示方法目前采用最多。但使用该方法时不能因为已经建立了远端肢体的灌注旁路就麻痹大意，因为这种灌注旁路和插管均管径偏细，尤其是需要使用三通接头等连接装置，容易形成血栓而引起堵塞。因此应定期观察远端肢体的血运情况，有条件者应持续监测灌注旁路的血流量。特别是ECMO减流量撤机过程中，更应警惕旁路内血流减慢而导致凝固。一旦发现有血栓形成，应及时更换旁路。
另外，外周股动、静脉置管时，亦有报道在股静脉插管处血栓形成，致使血液回流受阻，导致下肢的骨筋膜室综合征，引发远端肢体的缺血，因此在选用静脉引流管的规格与尺寸时要有所考虑。