第十五节　呼吸系统常用诊疗技术及护理

一、胸腔穿刺术

胸膜腔穿刺术（thoracentesis）简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的病人，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。

【适应证】

1.诊断性

原因未明的胸腔积液，可行诊断性穿刺，做胸腔积液涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。

2.治疗性

通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。

【禁忌证】

1.体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

2.对麻醉药过敏。

3.凝血功能障碍，严重出血倾向，病人在未纠正前不宜穿刺。

4.有精神疾病或不合作者。

5.疑为胸腔包虫病病人，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。

6.穿刺部位或附近有感染。

【操作过程】

1.体位

病人多取坐位（面向椅背），两手交叉抱臂，置于椅背，前额俯于前臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂，完全暴露胸部或背部。

2.穿刺部位

穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，胸腔积液较多时一般选肩胛下角线或腋后线第7～8肋间，也可在腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间穿刺。包裹性积液可结合X线或超声检查确定穿刺方向与深度。气胸者取患侧锁骨中线第2肋间隙或腋前线第4～5肋间隙。应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

3.穿刺方法

（1） 常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15cm左右，两次。

（2） 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。

（3） 助手协助检查并打开2%利多卡因安瓿，术者以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位于腋中线或腋前线则取两肋之间进针。

（4） 将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内，记录抽液量。

（5） 抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

【护理】

1.术前护理

向病人及家属解释穿刺目的、操作步骤及术中注意事项，为其消除顾虑，以配合穿刺，并签署知情同意书。

指导病人练习穿刺体位，并向其解释在操作过程中需保持穿刺体位，避免随意活动，避免咳嗽或深呼吸，以免损伤胸膜或肺组织。必要时给予镇静药。

2.术中配合

穿刺过程中密切观察病人的脉搏、面色等变化，以判定病人对穿刺的耐受性。注意询问病人有无异常感觉，如有异常，应减慢或立即停止抽吸。抽吸时，若病人突觉头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，提示病人可能出现“胸膜反应”，应立即停止抽吸、病人平卧，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。

每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，防止抽吸过多过快使胸腔内压骤然下降，发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。首次总抽液量不宜超过700ml，抽气量不宜超过1000ml，以后每次抽吸量不应超过1000ml。如为明确诊断，抽液50～100ml即可，置入无菌试管中送检；如治疗需要，抽液抽气后可注射药物。

3.术后护理

（1） 指导病人静卧，24小时后方可沐浴，以免穿刺部位潮湿感染。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。

（2） 记录穿刺的时间、抽液抽气量、胸液的颜色及病人在术中状态；根据临床需要填写检验单，分送标本；清洁器械及操作场所。

（3） 监测病人穿刺后的反应，观察病人的脉搏和呼吸状况，注意血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位，如出现红、肿、热、痛、体温升高或液体溢出等及时通知医生予以处理。

4.注意事项

（1） 操作前应向病人说明穿刺目的，消除顾虑，同时签好知情同意书；对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。

（2） 操作中应密切观察病人的反应，如病人有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。

（3） 一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50～100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

（4） 严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。

（5） 应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

（6） 操作前、后测量病人生命体征，操作后嘱病人卧位休息30分钟。

（7） 对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液500～1200ml后，将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20～30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2～3次后，嘱病人卧床2～4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前给布桂嗪或哌替啶等镇痛剂。

5.并发症和处理原则

胸腔穿刺抽液时气胸发生率3%～20%。产生的原因，一种为气体从外界进入，如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当，这种情况一般不需处理，预后良好；另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。

穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。

穿刺部位过低可引起膈肌损伤，肝等腹腔脏器损伤。

部分病人穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张病人，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱病人平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.5mg。

是一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。

多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸病人。由于抽气过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，病人出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或1小时内，一般不超过24小时。病人表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。

二、纤维支气管镜检查术

纤维支气管镜（简称纤支镜）是一种导光器械，能将图像从一端传至另一端，具有镜体细、可弯曲、视野范围大、可直接看清气管的第三甚至第四级分支，并且可以直接吸痰、钳夹咬取组织做病理检查或用毛刷刷出细胞行细胞学检查等优点，操作简单易行、病人痛苦小、安全性大，为目前早期诊断肺癌的重要手段之一。通过纤支镜不但能直接观察气管、肺叶、肺段及亚段的病变，还可在直视下行活检或刷检，钳取异物、吸引或清除阻塞物，并可做支气管肺泡灌洗，行细胞系或液体成分的分析，另外利用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔的良性肿瘤等。纤维支气管镜检查成为支气管、肺和胸腔疾病及治疗不可缺少的手段。

【适应证】

1.原因不明的咯血，需明确病因及出血部位或需局部止血治疗者。

2.胸部X线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞、刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤者。

3.用于清除黏稠的分泌物、黏液栓或异物。

4.行支气管肺泡灌洗及用药等治疗。

5.原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞。

6.引导气管导管，进行经鼻气管插管。

7.痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性。

8.肺部感染需经防污染毛刷或BAL分离鉴定病原菌。

9.诊断不清的肺部弥漫性病变。

10.需做BAL和TBLB检查者。

11.怀疑气管食管瘘者。

12.观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。

【禁忌证】

1.严重心脏病，心肺功能不全，严重心律失常，频发心绞痛，新近发生心肌梗死者。

2.严重肺功能不全者。

3.活动性肺结核未经治疗者。

4.出凝血机制严重障碍者。

5.急性上呼吸道感染、高热、哮喘发作或大咯血者暂缓检查。

6.主动脉瘤有破裂危险者。

7.对麻醉药过敏，不能用其他药物代替者。

8.影响纤支镜检查的颈椎畸形者。

【操作过程】

纤维支气管镜可经鼻或口插入，目前大多数经鼻插入。

1.病人体位

病人常取仰卧位，不能平卧者，可取坐位或半坐位。

2.纤支镜操作方法

术者用左手或右手持纤支镜的操纵部，拨动角度调节环和钮，持纤支镜快速送入气管，在直视下边向前推进边观察气管内腔，达到隆突后观察隆突形态，看清两侧主支气管开口后，先进入健侧再进入患侧，依据各支气管的位置，拨动操纵部调节钮，依次插入各段支气管。

3.检查

观察气管黏膜形态，对直视下的可见病变，先取标本活检，再用毛刷刷取涂片，或用无菌生理盐水注入病变部位进行支气管灌洗，做细胞学或病原学检查。

【护理】

1.术前护理

向病人及家属说明检查目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除其紧张情绪，取得合作，并签署知情同意书。术前详细采集病史和体格检查，对拟经插管的鼻腔做鼻内镜检查，需经口插入者应取下义齿。术前4小时禁食水，以防误吸。

核实申请单并准备好病历、X线胸片、CT片等资料。备好吸引器和复苏设备（以防术中出现喉痉挛和呼吸窘迫，或因麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽和呕吐反射，使分泌物不易咳出），心电监护设备，标本瓶和载物片等。

评估病人对消毒剂、局部药或术前用药是否过敏，防止发生过敏反应。术前半小时遵医嘱给予阿托品1mg或地西泮10mg肌内注射，以减少呼吸道分泌和镇静。

2.术中配合

（1） 用2%利多卡因行咽喉喷雾麻醉。麻醉时，嘱病人张口吸气，喷3～4次，剂量约5ml，同时用0.5%麻黄素液滴鼻腔3～4次，以收缩鼻腔毛细血管，减少黏膜充血、水肿。麻醉成功的病人咽喉有麻涩感，吞咽困难，咽部对刺激反应弱或消失。年轻病人或咽喉反应敏感者可多喷雾2～3次。根据病情，术前酌情卧床吸氧3～4L/5～10min。

（2） 取仰卧位，根据病情选择经口或鼻插管，并经纤维支气管镜滴入麻醉剂做黏膜表面麻醉。入声门前注入2%利多卡因2ml，停留1～2分钟，让病人有适应过程，同时告诉病人纤支镜进入声门时会有恶心、咳嗽、气憋感觉，属正常反应，应精神放松，张口呼吸，不能抬头或摇头，有痰可咳出或咽下。及时清除口腔分泌物，保持上呼吸道通畅。进入总支气管腔后，立即注入2%利多卡因2ml，停留休息1分钟，安慰病人，利用谈话以转移病人注意力，同时要防止忍耐力差的病人强行翻身及拔管。注意观察病人神志，有无发绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，心电监护者应观察监护情况。术中必要时听诊心音及呼吸音变化，出现肺部哮鸣音，呼吸、心跳停止等意外情况，立即报告医生，停止操作，并及时抢救。

（3） 按需配合医生做好吸引、活检、治疗等措施。活检前，备好0.1%肾上腺素或1KU血凝酶10ml，对于估计活检部位易出血者，可先注入2ml肾上腺素或血凝酶。活检后轻度出血者可经纤支镜吸出，出血多时立即经导管注入2ml肾上腺素或血凝酶，也可用活检钳按压出血部位止血。当活检钳（或穿刺针）进入支气管腔内时，注意电视屏幕上活检钳（或穿刺针）所达部位，同时叮嘱病人减少呼吸动度，尽量控制咳嗽，一旦病人出现剧烈咳嗽，应立即关闭活检钳（或穿刺针）并迅速退回活检管道内，以防损伤肺组织。

3.术后护理

（1） 拔镜后嘱病人卧床或静坐休息30分钟，禁食3小时，以免误吸。告诫病人少讲话，多休息，不可用力咳嗽、咳痰，可能出现鼻腔咽喉不适、疼痛、鼻出血、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，休息后可逐渐缓解。3小时后可试进少量温凉流食。术后两天可用复方硼酸液漱口，每4小时1次。

（2） 呼吸观察：术后注意观察呼吸频率、深度、节律的变化和口唇颜色，呼吸不畅者予以吸氧2～3L/min。

（3） 咯血的观察和护理：行纤支镜活检术出现少量咯血属正常现象，表现为痰中带血或少量血痰。原因是支气管黏膜擦伤，活检或细胞刷检时黏膜损伤，一般不必特殊处理，1～3天可自愈。大咯血则可能与凝血功能不佳、病变组织血管丰富、活检钳不锐利、钳夹撕拉等有关。一旦出现大咯血，立即报告医生，及时抢救，并采取有效的护理措施：①去枕平卧，头偏向患侧，或头低足高位，轻拍背部，消除鼻腔、口咽内的积血，保持呼吸道通畅；②消除病人的恐惧、紧张情绪，必要时给小量镇静剂应用，避免用力咳嗽，吸氧3～4L/min；③建立静脉输液通道，给予止血药应用，必要时输血；④严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、皮肤湿冷等休克状态，准备好抢救药品、器械，避免窒息致死的后果发生。

（4） 按医嘱常规应用抗生素，预防呼吸道感染。如有声嘶或咽喉疼痛，可给雾化吸入。

（5） 纤支镜主要并发症发生率为1.5%，以咯血（0.43%），喉、支气管痉挛（0.42%），术后发热（0.36%），鼻出血（0.19%）常见。其他如肺炎、气胸、心脏和脑血管意外、麻醉药过敏则极少见。

学习小结

纤维支气管镜（简称纤支镜）是一种导光器械，能将图像从一端传至另一端，具有镜体细、可弯曲、视野范围大、可直接看清气管的第三甚至第四级分支，并且可以直接吸痰、钳夹咬取组织做病理检查或用毛刷刷出细胞行细胞学检查等优点，操作简单易行、病人痛苦小、安全性大，为目前早期诊断肺癌的重要手段之一。掌握纤维支气管镜检查术的适应证和禁忌证。熟悉整个操作流程。掌握纤维支气管镜检查术前、术中及术后的护理要点。

复习参考题

1.简述纤维支气管镜检查术前的护理要点。

2.简述纤维支气管镜检查术中的护理要点。

3.简述纤维支气管镜检查术后的护理要点。