第九节 肺血栓栓塞症病人的护理
学习目标
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE最常见的一种类型，占PE中绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction，PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症，是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。由于VTE发病过程和临床表现较为隐匿和复杂，确诊需特殊技术，易导致漏诊和误诊现象，而早期诊断直接影响预后，所以应当给予充分关注。
【病因与发病机制】
PTE的血栓来源于上、下腔静脉径路或右心腔，其中50%～90%来源于下肢深静脉。近年来，由于颈内和锁骨下静脉留置导管和静脉内化疗的增加，使来源于上腔静脉径路的血栓较以前增多。
1.危险因素
任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，都可使DVT和PTE发生的危险性增高，一般可分为原发性和继发性因素两大类。原发性危险因素由遗传变异引起；继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE病理和生理改变的因素，如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、脑卒中、急性心肌梗死、中心静脉导管、慢性静脉疾病、易栓症、血液黏稠度高、血小板异常、吸烟、妊娠和产褥期、肥胖、高龄、长途旅行、口服避孕药等。上述危险因素可以独立存在，也可同时存在，协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。
2.发病机制
外周静脉血栓形成后，一旦血栓脱落，即可随静脉血流移行至肺动脉内，形成PTE。急性肺栓塞发生后，血栓机械性堵塞肺动脉及由此引发的神经、体液因素的作用，可导致呼吸和循环功能的改变。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢，对发病过程和预后有重要影响。
【临床表现】
1.症状
PTE症状的多种多样，严重程度有很大差别，但缺乏特异性。常见的症状包括以下内容：
（1） 不明原因的呼吸困难和气促：是最常见的症状，多于栓塞后即刻出现，尤在活动后明显。
（2） 胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛较为常见，呼吸运动可加重胸痛；心绞痛样胸痛由冠状动脉血流减少、低氧血症和心肌耗氧量增加所致，不受呼吸运动影响。
（3） 晕厥：可为PTE的唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失。
（4） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感：由严重的呼吸困难和（或）剧烈胸痛引起，为PTE的常见症状。
（5） 咯血：常见为小量咯血，大咯血少见。当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时，称为“肺梗死三联征”。
（6） 咳嗽、心悸、腹痛等。
2.体征
可出现低热、呼吸和循环系统等体征。
3.DVT形成的症状与体征
在考虑PTE诊断时，必须注意是否存在下肢DVT，其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但约半数以上的下肢DVT病人无自觉症状和明显体征。可测量双下肢的周径来评价其差别。
4.临床分型
①大面积PTE，以休克和低血压为主要表现，须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒所致的血压下降；②次大面积PTE，血压正常，但出现右心室功能不全或超声心动图表现有右心室运动功能减弱；③非大面积PTE，未出现休克和低血压的PTE。
以慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现为主，后期出现右心衰竭的体征；影像学证实肺动脉阻塞。
【实验室及其他检查】
1.疑诊PTE的检查
如病人存在前述危险因素，出现上述临床症状、体征，应进行血浆D-二聚体（D-dimer），若含量< 500μg/L基本可以排除急性PTE。动脉血气分析表现为低氧血症、低碳酸血症。心电图、X线胸片、超声心动图、下肢血管超声等检查也有改变。
2.确诊PTE的检查
对于上述检查提示PTE者，应进行确诊检查，如螺旋CT、肺血管造影、肺通气/灌注扫描、磁共振成像（MRI）检查，其中一项检查阳性即可确诊。
3.寻找PTE成因和危险因素的检查
只要疑诊PTE，无论其是否有DVT的症状，均应进行体检，以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源；对于40岁以下的病人或年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史病人，应同时注意易栓症的可能性；不明原因的PTE病人，应进行隐源性肿瘤筛查。
【诊断要点】
存在DVT危险因素，出现突发、原因不明的呼吸困难和呼吸急促、胸痛和心动过速，即可按照疑诊、确诊完成诊断，同时应寻找PTE的成因和危险因素，明确有无DVT并寻找发生DVT和PTE的诱发因素。
【治疗原则】
1.一般处理与呼吸循环支持治疗
急症需给予严密监护，采用吸氧，维持血压、液体平衡；同时应卧床休息，避免用力，以免血栓脱落；给予对症治疗。
2.溶栓治疗
溶栓治疗适用于急性高危PTE（出现休克与低血压者）且没有溶栓绝对禁忌证的病人，建议经外周静脉给药。常用的3种溶栓方案：①尿激酶20 000U/kg持续静脉滴注2小时；②组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg持续静脉滴注2小时；③链激酶150万U持续静脉滴注2小时。对于中-高危PTE（同时合并右室功能不全和心肌损伤），且没有溶栓禁忌证，应先进行抗凝治疗，如病情恶化可考虑溶栓。
3.抗凝治疗
是PTE的基本治疗方法，能够预防血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。常用药物为普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林、新型抗凝药，抗凝治疗时间因人而异。临床疑诊PTE时，可开始进行有效的抗凝治疗。对于溶栓治疗的病人，溶栓结束后每4～6小时测定APT，当APT降至正常值2倍以下时，开始抗凝治疗。活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等为抗凝的禁忌证，对于确诊的PTE，大部分禁忌证属于相对禁忌证。
4.其他疗法
肺动脉血栓摘除术；肺动脉导管碎解和抽吸血栓；放置腔静脉滤器等。
【护理诊断／问题】
1.气体交换受损
与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。
2.恐惧
与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。
3.潜在并发症：
重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。
【护理措施】
（一）一般护理
1.休息与活动
指导病人绝对卧床休息，协助病人翻身、饮水、进食及排尿便等基本生活需要；指导病人采用深慢呼吸和采用放松等方法减轻恐惧心理，保证病人生理和心理休息，以降低病人耗氧量。高度疑诊或确诊PTE病人注意不要过度屈曲下肢。由于病人有呼吸困难的表现，可予床头抬高30°，使病人膈肌下降，增加通气。
2.饮食护理
进食易消化饮食，避免便秘。服用华法林药物需要避免使用富含维生素K的饮食。如并发右心功能不全，应注意限制钠水的摄入，并注意保持24小时液体出入量的平衡。
3.氧疗
有低氧血症的病人，可经鼻导管或面罩吸氧以保持氧气供需平衡。
（二）病情观察
1.症状、体征变化
对高度疑诊或确诊PTE病人，可收入重症监护病房进行严密监测，包括：①意识状态。监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊定向力障碍等脑缺氧的表现。②呼吸状态。严密监测病人的呼吸频率、节律及动脉血氧饱和度（SaO2）等，当病人出现呼吸浅促，心率增快，SaO2下降及动脉血氧分压（PaO2）下降等表现，提示病人呼吸功能受损，机体缺氧。③循环状态。由于肺动脉栓塞，可以导致肺动脉高压、右心功能障碍和左心功能障碍等循环功能的改变，因此需密切观察病人心率、心律、血压变化，以便及时应用正性肌力药物和血管活性药物。
2.辅助检查
持续、动态的心电监测、动脉血气分析和凝血相关指标，有利于肺栓塞的诊断，以及溶栓治疗效果的观察。
3.不良反应
密切观察正性肌力药物、血管活性药物的药效、不良反应。溶栓和抗凝治疗者应注意观察病人是否有出血。
（三）症状、体征的护理
1.呼吸困难的护理
指导病人身体和心理合理休息；遵医嘱进行合理氧疗；配合有效的溶栓治疗；合并右心功能不全者注意控制出入液量。
2.疼痛的护理
胸痛严重者可以适当使用镇痛药物，但如果存在循环障碍，应避免使用具有血管扩张作用的阿片类制剂，如吗啡等。
（四）用药护理
按医嘱及时、正确给予溶栓及抗凝治疗，监测疗效及其不良反应。
1.溶栓制剂
溶栓治疗的主要并发症是出血，最常见的出血部位为血管穿刺处，严重的出血包括腹膜后出血和颅内出血，一旦发生，预后差，近半数死亡。因此应做到：①用药前应充分评估出血的危险性，必要时应进行交叉配血，做好输血准备，备好急救药品和器材。溶栓前留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。静脉穿刺部位压迫止血应加大力量并延长按压时间。②在溶栓治疗过程中和治疗结束后都要严密观察病人的意识状态、血氧饱和度的变化，血压过高或偏低都应及时报告医生给予适当处理。③观察皮肤及黏膜、尿液等是否有出血征象；血管穿刺的部位是否有血肿形成；病人有无头痛、腹部或背部的疼痛等。④溶栓结束后，应每2～4小时测定一次PT或APT，当其水平降至正常值的2倍（≤60秒）时，应开始肝素抗凝治疗。
2.肝素或低分子肝素
肝素的不良反应主要包括：①出血。为抗凝治疗的最重要的并发症，可表现为皮肤紫斑、咯血、血尿或穿刺部位、胃肠道、阴道出血等，故用药前应评估出血的危险性；抗凝过程中APT宜维持在正常值的1.5～2.5倍。②肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）。治疗第1周应每1～2天、第2周起每3～4天监测血小板计数，若出现血小板下降达50%以上，并除外其他因素引起的血小板减少，应停用肝素。低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和HIT的发生率低，只需根据体重给药，无需监测APT和调整剂量。
3.华法林
华法林的疗效主要通过监测INR，INR未达到治疗水平时每天监测，达到治疗水平时每周监测2～3次，共监测2周，以后延长至每周监测1次或更长。华法林的主要不良反应是出血，发生出血时可用维生素K拮抗。在用华法林治疗的前几周还可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，需注意观察。
（五）心理护理
1.给病人以安全感 当病人突然出现严重的呼吸困难和胸痛时，医务人员需保持冷静，避免紧张慌乱的气氛而加重病人的恐惧心理，护士应尽量陪伴病人，运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得病人的信任；同时采用非言语性沟通技巧，如抚摸、握住病人的手等增加病人的安全感，减轻其恐惧，并让病人知道医护人员正在积极处理目前的紧急状态，减轻其痛苦。
2.鼓励病人充分表达自己的情感。
（六）安全护理
消除再栓塞的危险因素。
1.急性期
绝对卧床，避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下卧床时间为2～3周，必要时要平车运送；保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流；指导病人及家属严禁挤压、按摩、热敷患肢，以防止下肢血管压力突然升高，血栓再次脱落。
2.恢复期
如病人仍需卧床，下肢须进行适当的运动或被动关节活动，穿抗栓袜，避免加重下肢循环障碍的因素。观察下肢深静脉血栓形成的征象：局部皮肤有无颜色改变测量和记录双侧下肢周径（进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下10cm处，双侧相差> 1cm即考虑有临床意义），以观察溶栓和抗凝治疗的效果。
（七）健康指导
1.DVT的预防措施
①一般措施：长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开座位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流。卧床时应抬高患肢至心脏以上水平可促进下肢静脉血流回流；术后鼓励病人多做被动运动：多做深呼吸及咳嗽动作，病情允许时尽早下床活动；鼓励病人适当增加液体摄入，防止血液浓缩。②机械预防措施：目的是增进下肢静脉的血液回流。包括分级加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵、足底静脉泵。患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。掌握机械预防禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。③药物预防措施：主要是使用抗凝药对抗血液的高凝状态，防止血小板聚集，注意观察药物不良反应，如出血。
2.疾病知识指导
向病人及家属讲解疾病的发生、发展和转归。DVT和PTE的危险因素及临床表现。对于长时间卧床病人，若出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意DVT发生的可能；若突然出现胸痛、呼吸困难等应及时告知医务人员或就诊。抗凝治疗药物应遵循医嘱，严格按剂量服用；并指导病人学会自我观察出血征象，如皮肤瘀斑、牙龈出血、眼结膜出血、血尿等。指导病人定期随诊，监测血抗凝指标。
学习小结
肺血栓栓塞症栓子大部分来源于下肢深静脉血栓脱落，主要表现为呼吸困难和气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感等。治疗主要是休息、呼吸循环支持、溶栓、抗凝治疗等。护理的重点是指导病人合理休息；严密监测病情变化；按医嘱及时、正确给予溶栓及抗凝治疗，监测疗效及其不良反应，做好出血的观察和处理；采取测量和记录双侧下肢周径等方法预防并观察再栓塞的发生；可适当使用镇痛药物；提供心理支持；给予疾病及预防的健康指导。
复习参考题
1.简述DVT的预防措施有哪些？
2.简述肺栓塞病人的活动指导内容。
3.简述肺栓塞病人溶栓治疗的护理要点。