第一部分　医论医话

一、沈氏女科诊治特色与精华

沈氏女科全称“上海大场枸橘篱沈氏女科”，始于明太祖朱元璋洪武年间（约公元1368年），传承至今，有二十一代之久，已逾六百余年，传承人达60余人，沈氏女科经久不衰的秘诀是重视医德，临证在巧，辨证要准，论治要活，用药贵专，注重反佐，给邪出路，适时扶正，旁通各科，广纳弟子，重在基层，厚德载物，使沈氏女科发扬光大，福泽百姓。

作为沈氏女科的学术继承人，我们认真研究其理论渊源和学术思想，寻找其方便法门，不难看出，其几大学术特色，与中医特色优势（整体观、恒动观、开放观、综合观）相吻合，以下分别论述。

（一）临证指导原则

1.坚持整体观

整体观是关于事物和现象的完整性、统一性和关联性的认识。中医诊治疾病强调整体观，包括人体内脏和体表组织、器官的统一性，以及人与四时气候、地域环境等的整体统一。沈氏女科诊治妇科病症也首重整体观，强调审查患者的整体状态以及疾病不同发展阶段的具体证类，同时因时、因地、因人制宜。

如妇女外感发热，即使被检测出是同一种病菌感染，中医在诊治时也会具体分析患者个体的身体状况，依据望、闻、问、切四诊收集的资料进行辨证，证类不同则选用的方药亦异。在这个过程中，妇女是否处于经期对治疗方案和药物选择会有影响。

2.坚持恒动观

运动是物质的存在形式及固有属性。世界上的各种现象都是物质运动的表现形式。运动是绝对的、永恒的；静止则是相对的、暂时的和局部的。简单说，人是变化的，病也是变化的。沈氏女科治疗妇科病症强调根据疾病的发展变化进行相应辨证，即使同一患者、同一疾病，也要区分疾病的发展阶段，动态进行辨证，辨别患者当下的证类而选择相应的治疗方案。如治疗妇女崩证，根据急则治标的原则，在出血不止时可以在辨证用药的基础上加大止血药的用量，血止之后，证情改变，就要根据变化的证类再给予相应治疗，而不能再一味止血。

3.坚持开放观

世界发展进入了信息化时代，开放是学科发展的要求。沈氏女科临证坚持开放观，主要表现在两个方面：中西医配合，现代和传统链接。

（1）中西医配合：

中西医诊治疾病各有特色，沈氏女科在临证时发挥中西医特长，配合诊治。如沈老治疗不孕症，会参考患者的妇科检查结果，如果患有乳腺增生、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，在选用中药治疗时会参照这些西医诊断结果，辨病与辨证治疗结合，以提高疗效。再如妇女有尿频、尿急、尿痛的症状，西医根据化验结果诊断为尿路感染，而中医诊断则是淋证，如用中医诊断易使患者产生歧义，会被误解为传染性疾病—淋病，此时就可以采用西医诊断，并选用相应中药进行治疗。另外，对于一些危重症患者，更要采取中西医配合的方法，积极采取西医的急救方案，以挽救生命。

（2）传统与现代链接：

中医发展有悠久的历史，至今仍有许多名著中的名方在临床广泛采用。沈氏女科强调尊古但并不泥古，在继承的基础上加以发扬。如沈老临证治疗妇女更年期综合征常用桂枝龙牡汤，桂枝龙牡汤是张仲景《金匮要略》的方子，沈老在应用时会根据今人的体质和发病特点，去掉温补碍胃的生姜、大枣、甘草，即在扬弃的基础上运用经方。

4.坚持综合观

就是运用综合手段治疗疾病。沈氏女科治疗疾病强调多种方法配合综合治疗，包括汤药、针灸、外洗、丸散剂，同时重视意疗、体疗、食疗的配合，多种方法共用，促进疗效提高。

（二）辨证要准

沈老强调辨证要准是临床取效的关键，临证进行单元组合辨证，即根据舌脉和主症分为不同辨证单元，主症的确定要遵循精简的原则，要有独特性和针对性。如自汗和盗汗，理论上有“阳虚则自汗，阴虚则盗汗”，但临床盗汗一症非但阴虚有之，阳虚也可见，这样的症状就不能列为主症。

沈老临证尤其强调“舍症从舌，一锤定音”。舌诊重在观舌苔和舌质。舌苔观其色，黄苔属热，白苔属寒。观其厚薄，厚苔属实，为痰湿或食阻；苔薄属正常、表证或虚证，为气、血、阴、阳之虚。观其润燥，润者属正常，阴津不伤，燥者为伤阴亏津。

舌质观其色，淡红色属正常，淡白色属气虚或阳虚，红色属阴虚或实火，绛色为热入营血，紫色为寒盛或瘀血，紫斑为瘀血。舌质观胖瘦，舌胖且伴齿痕舌或裙边舌，属阳虚证，瘦舌属阴虚证。

沈氏女科在辨治妇科疾病时，舌诊往往起到“一锤定音”的指导作用。比如闭经，苔薄调肾，选用加减二仙汤；舌红养肝，选用丹栀逍遥散；苔腻祛痰，选用加减温胆汤；苔白健脾，选用香砂六君丸；舌淡补血，选用当归补血汤；舌紫化瘀，选用桃红四物汤。又如崩漏，舌淡补气，选用补中益气汤；舌绛凉血，选用犀角地黄汤；舌紫化瘀，选用少腹逐瘀汤；舌红柔肝，选用柴胡四逆散；舌胖温阳，选用温经阳和汤。

（三）论治宜活

以证立法，以法论治，是谓常规，但为了提高疗效，论治应灵活，切忌刻板。比如胁痛一证，常法必以疏肝理气，一证一法，无可非议。但疏肝理气投之无效，何以应对？当有灵活之举。气滞必有血瘀，理气乏效，改用活血，所谓血行气畅；治肝乏效，投以健脾，所谓扶土抑木。由理气一法，衍出活血、健脾两法，法多效必佳，此乃活矣。

沈老有许多间接治疗的方法：如气虚者，依据血为气母，在补气药中佐以养血之品，加当归、生地、阿胶等；血亏者，依据气为血帅，在养血药中佐以补气之品，加生芪、党参、仙鹤草；阴中求阳，在温阳药中佐以滋阴的枸杞子、女贞子等；阳中求阴，在滋阴药中佐以温阳的蛇床子、补骨脂、鹿角霜等；肝旺时投扶土药炒白术、云苓、扁豆衣等，扶土以抑木；脾虚时投柔肝药当归、白芍、首乌等柔肝以健脾；便秘时投清肺药全瓜蒌、炙杷叶、葶苈子、桑白皮等，清肺以润肠；肺阴不足时投通便药草决明、桃仁、莱菔子、制大黄等通便以润肺；投泻肝药生栀子、黄芩、夏枯草等泻肝以润金；脾虚时，投益火温肾药仙灵脾、肉桂、生杜仲、补骨脂等益火以生土；肺气虚时，根据土生金，投补脾的党参、白术、云苓、扁豆等。在中医理论指导下，采取间接疗法，能明显提高疗效，这是论治宜活。