二十一、乳腺增生辨治经验
乳腺增生是妇女最常见的非炎性、非肿瘤的良性增生性疾病。临床表现以双侧乳房胀痛和乳房肿块为主要特征，常伴有月经失调及情绪改变。组织学表现为乳腺组织结构在形态和数量上出现异常改变，故而也有学者从组织学观点出发，称此病为乳腺结构不良。本病属中医“乳癖”范畴。沈老治疗乳腺增生疗效良好，认为本病以肾虚为本，肝郁气滞、痰瘀互结为标，提出治疗大法为调肾温通、柔肝和痰瘀同治，同时散结贯穿始终，处方常用调肾阴阳方、二仙汤、逍遥散、温胆汤。
（一）对病因病机的认识
1.肾虚为本
肾与冲任并行，冲任二脉起于胞宫，隶属于肾，其气血上行为乳，下行为经。《外科医案汇编》中“乳中结核，虽云肝病，其本在肾”，论述了肾对乳癖发病的影响。若肾虚则冲任失调，气血瘀滞于乳房、胞宫，致乳房疼痛而结块。沈老认肾虚是乳腺增生的根本所在，治疗以调肾温通为基本法则。
2.肝郁气滞为标
《灵枢·本神》曰：“肝藏血”，女性生理特征均与“血”密不可分，固有“女子以肝为本”。诊治女子疾病要以肝为根本，以肝为重点。《疡科心得集》曰：“乳中有核，何以不责阳明而责肝？以阳明胃土最畏肝木，肝气有所不舒，胃见木之郁，惟恐来克，伏而不扬，气不敢舒，肝气不疏，而肿硬之形成”，强调了乳癖的发生与肝气郁结有关。
“百病生于气”，沈老认为妇人多郁善怒，情志变化最显，气结则血亦结。情志不畅导致肝气郁结，气滞入络，气血不行而成乳癖。故而临床强调治疗女子病宜调肝解郁。
3.痰瘀互结为标
痰浊、瘀血两者既是病因，又为病理产物。《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。一方面，津液与血同源，气血运行不畅，导致肺脾肾及三焦的水液代谢异常，则痰浊内生；另一方面，情志内伤致气滞经络之气不利也易致血瘀，不能输布津液，而生痰浊湿饮。瘀血痰结，郁久成积，则成癥瘕。痰瘀互结，毒损乳络而成乳癖。沈老治疗乳腺增生重视祛痰化瘀。
（二）治疗策略
治疗策略主要包括虚证调整阴阳，实证疏通为先、先痰后瘀、给邪以出路。
1.调整阴阳
阴阳偏衰，主要是肾的阴虚和阳虚。根据肾脏为水火之脏的特点，结合患者临床表现，沈老认为单纯的肾阴虚和肾阳虚临床并不常见，皆以肾阴阳两虚、肾阴阳失调较为多见，提出“补肾不如调肾”、“调肾重在调其阴阳”。对临床阴阳失调的患者治以调肾阴阳方。遵循张介宾的提示“善补阴者，必于阳中求阴”，加佐补骨脂、仙灵脾、菟丝子；“善补阳者，必于阴中求阳”，加佐枸杞子、女贞子、生杜仲等。
2.疏通为先
对于实证，沈老认为疏通方能祛邪，疏通之法有四：透窍，闭窍之邪必须透之，用川芎、石菖蒲；理气，专通气滞之邪，用柴胡、郁金；活血，专疏阻血之邪，用泽兰、王不留行；温通，专散寒凝之邪，用桂枝、川椒。女性由于其特殊的生理特点，易致气滞、瘀血、寒凝，故而提出疏通为先。
3.先痰后瘀
沈老临证强调治疗先后次序，对于痰瘀互结证提出先痰后瘀。津液代谢失常则为痰饮、水湿，影响血液循环，导致血行受阻，则为血瘀。《血证论》：“若水质一停，则气便阻滞”。气有推动血液运行的作用，气滞则血瘀。故而临床强调先去痰浊，后去瘀血；祛痰为主，化瘀为辅，使痰去而气顺血行。
4.给邪以出路
沈老强调治疗实性和虚实夹杂的疾病，需要给邪以出路，以使其排出体外。出路有四：微汗法从肌表出，可用防风、桔梗等；缓泻法从腑行出，药用制军、草决明等；淡渗法从溲尿出，并认为该法最为安全，而且排出量大，常用车前草、泽泻、生薏仁；凉血法从营血出，常用生地、丹皮、赤芍、生栀子。乳腺增生常采用缓泻法、淡渗法、凉血法给邪以出路。
（三）辨治特点
1.重在调肾活络
沈老认为治疗乳腺增生不能一味活血化瘀、软坚散结，重点应在调肾温通。
临床上若见舌红苔黄，脉沉细数，双侧或单侧乳房疼痛，月经量少，腰酸膝软，五心烦热为主要表现者，属肾亏精损，阴阳失调，偏肾阴虚。选用调肾阴阳方加减：枸杞子10g，野菊花10g，生地10g，黄精10g，山萸肉10g，蛇床子10g，泽兰10g，生杜仲10g，桑寄生10g，白花蛇舌草30g。
临床上若见舌白苔白，脉沉，双侧或单侧乳房疼痛、肿块，月经量少，形寒肢冷，腰膝酸软为主要表现者，属阴阳失调，乳络失养阻滞。选用二仙汤：蛇床子10g，仙灵脾5g，当归10g，巴戟天10g，黄柏10g，知母10g。
2.柔肝治郁
肝郁气滞乳腺增生的主要表现为舌淡红，苔薄白，双侧或单侧乳房胀痛，胸脘腹胁胀满，情绪烦躁。选用逍遥散：当归10g，白芍10g，首乌10g，枸杞子10g，女贞子10g等。对于乳腺增生肝郁者少佐疏肝理气之柴胡10g，香附10g，枳壳10g，郁金10g；对于肝郁化火者加以清肝泻火的丹皮10g，生栀子10g，川楝子10g，夏枯草10g。
3.痰瘀同治
痰瘀互结的乳腺增生临床表现为舌色暗红，舌苔腻，脉弦滑，体胖，双侧或单侧乳房刺痛，胸闷。选用温胆汤为主方：竹茹10g，云苓15g，陈皮15g，枳壳10g，石菖蒲10g，郁金10g。对于顽痰，可加生龙骨30g，生牡蛎30g，海蛤壳30g；化瘀，可配红花、赤芍、丹参、桃仁、鸡血藤、伸筋草、苏木、地龙、山甲等。
4.善用散结奇药
在治疗乳腺增生时常用山慈菇、夏枯草、蒲公英。山慈菇可散结，对乳腺增生疗效甚佳，但有小毒，临床应用煎剂5~10g。夏枯草可泻肝、散结、祛痰浊，治疗乳腺增生乳络阻滞，临床煎剂应用可用至15g。蒲公英是清热解毒、消痈散结的主药，可疏通阻塞的乳腺管，还可护胃，临床煎剂用10g。