六、虚实夹杂，扶正祛邪

虚与实是人体正气同病邪对抗消长的病理表现。虚，主要是正气虚衰不足，常因素体虚弱或因病致精气内耗，使正气不能与病邪抗争而出现虚的病变，所谓“精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》）。实，主要是病邪亢盛而正气未衰，邪正相搏而出现实的病变，所谓“邪气盛则实”（《素问·通评虚实论》）。虚证常见于慢性疾病（如脏腑的器质性损伤）和疾病的后期（如热邪伤津耗液）。实证多见于疾病的初中期，病程较短（如外感六淫、气滞、血瘀、痰饮、食阻、虫积）。

虚与实虽然较易区分，但临床常见夹杂。例如痰瘀结聚，经络被阻，气血不能外达，反而出现形寒肢冷、体倦神疲、脉沉伏的虚证表现，这是真实假虚。正如《景岳全书》所曰：“大实之病，反有羸状”。反过来，脏腑气血不足，运化无力，而见胀满作痛、喘逆难卧、便秘、脉弦的实证表现，这是真虚假实。正如《景岳全书》所曰：“至虚之病，反见盛势”。虚实还可互相转化：正气虚损，功能衰退常致血、痰、水、饮、食等瘀结停滞；病邪久留或攻伐太过，又可损伤正气，由实致虚，会出现虚实交错的病变。在这种错杂的病证中，要辨别虚实真假，除全面综合分析外，特别要发挥“舍症从脉”和“舍症从舌”的作用。无论症情表现如何，常以舌脉定类。一般舌质淡苔薄，脉细无力，可定虚证；舌质红苔腻，脉实有力，可定实证。

在虚实病变的治则中，有“扶正祛邪”之说。虚者扶正，实者祛邪。但临床常常虚实夹杂，正虚邪实，除常用的“攻补兼施”、“标本兼治”的法则外，更应当采用“先祛邪，后扶正，祛邪时防其伤正，扶正时防其恋邪”的原则，则更能合理地处置邪正关系，奏效更为显著。特举4例：

1.“气虚常有停水”。

此时宜先投五皮饮利水，再用四君子汤补气。利水时禁用攻伐药如黑白丑、芫花、木通、冬葵子等，补气时佐以淡渗药如生苡仁、车前草、泽泻、冬瓜仁、云苓等。

2.“血虚常伴瘀热”。

此时先投丹栀逍遥散清热化瘀，再用四物汤养血。清热化瘀时勿用破瘀药如乳没、山甲、莪术、五灵脂等，养血时稍佐和血行血药如丹参、三七、红花、鸡血藤、郁金等。

3.“阴虚常兼痰湿”。

此时先投温胆汤祛痰湿，再用六味地黄丸滋阴。祛痰湿时慎用燥湿药如苍术、半夏、蔻仁、厚朴等，滋阴时慎用滋腻药如熟地、玄参、玉竹、天麦冬等，再佐醒脾药如砂仁、木香、陈皮等。

4.“阳虚常夹寒凝”。

此时先投真武汤温通散寒，再用金匮肾气丸温补。温通时勿用温燥药如附片、肉桂、仙茅、干姜等，温补时佐以温通如桂枝、鹿角霜、川椒、高良姜、小茴香等。