第三节　胸部生理及病理学特点

生理学特点：胸廓在吸气时由于胸壁、肋间肌、肩胛带肌肉、膈肌等呼吸肌收缩，使胸腔体积增大，同时与肺组织的弹性回缩相互作用，而产生胸膜腔负压，进而使肺体积增大，空气经鼻孔进入肺内。肺部组织随肺的体积增大产生1～2cm的移动。呼气时肺组织恢复原位造成肺内肿瘤会随呼吸而发生1～2cm的移位。这使经皮胸壁穿刺肿瘤的精确度产生一定困难，特别是1～2cm左右小肿瘤更加明显。穿刺时屏气快速进针可克服这一不足。

穿刺肺组织，造成针道漏气，发生气胸，肺组织萎陷，肿瘤移位，使进针方向偏离瘤体，造成植入困难。发生气胸时应快速将胸腔内积气抽出，使肺复张，肿瘤回归原位，方能继续操作。

胸部肿瘤行经皮穿刺，125I粒子植入术中最常见的并发症是气胸，肺压缩在10%时可不用抽气，进行观察，术后待其自行吸收。肺压缩在30%以上，经胸穿抽气，肺短暂复张，很快又萎陷，说明肺漏气重，需行闭式引流术。

在临床实践中的两个问题需要提起注意：

1.当肿瘤侵犯上纵隔，压迫、浸润甚至侵入上腔静脉后，会导致上腔静脉回流障碍，继而引起上身静脉血流回流受阻，静脉迂曲扩张，静脉压升高，患者面部、舌部、眼结膜因静脉回流不畅而变成蓝紫色。此时，禁止在上肢静脉穿刺输液。

2.当肿瘤侵犯上纵隔，采用常规外放疗，特别是多次外放疗后，会使上腔静脉变得狭窄，且病变长度较长，同样导致静脉回流不畅，时间延长，使患者胸壁、肩胛部肌肉及皮下浅静脉迂曲扩张，且经由肌肉、皮下浅静脉与腹壁静脉沟通，使静脉血转而经下腔静脉回流入右心，更有甚者血管可借胸膜间粘连与肺内静脉连通而直接回流入左心。

上述两种情况会给粒子植入带来很大麻烦与风险，常见情况有两种：一种是当针穿过胸壁时会伤及迂曲扩张静脉，使压力高血流进入胸膜腔造成血胸；另一种是当针穿刺进入肺组织内将扩张静脉与肺内支气管贯通而发生术中患者咯血，当植入完成后将植入针完全拔除，压力高的静脉血流会通过贯通的支气管直接大量的涌入大气管内，造成严重大咯血，甚至危及患者生命。遇此情况，需仔细询问病史，特别是外放疗史，术前先行CT血管强化并行血管三维重建，判断侧支循环形成的严重程度，审慎评估术中及术后发生出血的概率以及大咯血、血胸带来的风险。

（柴树德　霍小东）