第六节　处方剂量与肺癌粒子植入治疗效果关系的观察

放射性粒子植入使靶区达到根治性处方剂量（radical prescribed dose，RPD），即mPD达到RPD，而周围正常组织未受到明显损伤，要求粒子排布与瘤体有很好的适形性，使PD达到完全覆盖靶区并对正常组织尽量减少辐射。美国近距离治疗学会对于前列腺癌治疗已经给出明确的PD，即131Cs、125I和103Pd分别为115Gy、145Gy和125Gy。近10年来，125I粒子植入已逐步应用于肺癌的治疗中，疗效肯定。但肺癌治疗的PD尚处于研究与探索阶段，至今没有明确结论。

天津医科大学第二医院通过对2002年6月～2009年6月之间接受125I放射性粒子植入治疗的247例非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，以不同的PD进行了对比性临床研究。

选取247例经病理或细胞学证实为NSCLC患者，其中鳞癌134例（54.3%），腺癌105例（42.5%），大细胞癌3例（1.1%），未区分类型5例（2.1%），均未经手术或放、化疗治疗。男性147例，女性100例，年龄35～89岁，中位年龄70岁。治疗前按1997年AJCC分期标准确认Ⅲa期患者39例（15.8%），Ⅲb期患者208例（84.2%）；中央型肺癌158例，周围型肺癌89例。

研究分为两组，PD 80Gy为一组（125例），110Gy为二组（122例），植入完成后行术后验证。验证结果显示，PD 80Gy者D100（82.31 ± 9.3）Gy，D90（94.6 ± 10.0）Gy，平均剂量（156.2 ± 17.5）Gy；PD110Gy者D100（112.6 ± 13.3）Gy，D90（151.7 ± 21.7）Gy，平均剂量（244.9 ± 12.1）Gy。按照验证结果D100 < 80Gy、80～110Gy、> 110Gy分为三组，统计学分析患者1年、3年、5年局部控制率、生存率等随访结果。结果发现PD 110Gy组1年、3年、5年局控率及生存率均高于80Gy组。

肺癌的发生发展是多因素综合作用，其治疗也需采用个体化综合治疗。分析肺癌治疗效果，不能单从PD一个方面分析局控率及生存率，还应包括患者年龄、卡氏评分、吸烟与否、病理类型、肿瘤分期、肿瘤大小、粒子植入后是否进行综合治疗，甚至病人治疗前血红蛋白数值等因素均强烈影响着患者局控率、生存率。而且肺癌治疗效果，除局控率、生存率外，也还包括众多其他参考指标，如疼痛或刺激性咳嗽缓解程度，围术期发生手术并发症概率等。

但通过对不同PD治疗肺癌效果做探索性研究，结果显示PD 110Gy对患者的治疗效果优于80Gy，且并未增加放射性副损伤。而进一步提高PD到120Gy、130Gy和150Gy，意味着单位体积需要植入更多的粒子或者用更大的活度的粒子，理论上会增加手术风险、手术并发症及术后放射性损伤的机会，增加穿刺次数也会增加气胸发生的几率。这就需要进行多中心、大样本研究。预计再用5～10年的时间进行临床研究，可能对肺癌粒子植入的PD会有一个相对合理的剂量范畴。

（郑广钧　霍小东）