第三节　共面模板辅助下胸壁肿瘤粒子植入剂量学研究

胸壁恶性肿瘤包括原发和继发肿瘤，组织来源复杂，病理类型多样。主要临床表现为胸壁肿块和疼痛，随肿瘤增长患者疼痛逐渐加重，严重影响生活质量。胸壁恶性肿瘤的主要治疗方法是手术切除，但手术后复发率高。对于无法手术或术后复发以及转移性胸壁肿瘤的患者可给予外放疗、化疗、射频消融以及氩氦刀治疗，但效果并不理想。近年来，放射国内学者采用放射性125I粒子植入治疗胸壁转移或复发恶性肿瘤取得较好的疗效。

天津医科大学第二医院自2005年7月至2015年7月应用CT引导共面模板辅助放射性125I粒子植入治疗转移或复发的胸壁肿瘤患者31例，其中女性患者15例，平均年龄（57.6 ± 8.9）岁（31～79岁）。原发灶肺癌11例、恶性纤维组织细胞瘤6例、胸壁软组织肉瘤3例、恶性胸腺瘤3例、食管癌2例、子宫平滑肌肉瘤1例、肝癌1例、乙状结肠癌1例、肌上皮癌1例、宫颈癌1例、恶性神经鞘瘤1例。全部患者术前体力状态评分（KPS）> 60分，WBC≥4.0 × 109/L，预期生存6个月以上。粒子活度2.59 × 107Bq（0.7mCi），PD 110Gy。

术后D90为（138.27 ± 8.51）Gy，D100为（103.54 ± 3.77）Gy，V90为（98.85 ± 1.14）%，V100为（94.76 ± 1.75）%，术前术后各剂量学参数差异无统计学意义（P > 0.05）（表1-4-2）。

表1-4-2　术前、术后各参数比较

术后6个月复查胸部CT，CR 25.8%（8/31），PR 51.6%（16/31），SD 6.5%（2/31），PD 16.1%（5/31），有效率（CR + PR）77.4%，局部控制率83.9%（26/31）。

全组术中未出现气胸及血胸，未出现皮肤溃疡及纤维化。13例患者出现局部皮肤色素沉着，因患者无特殊自觉不适，未给予特殊处理。

放射性125I粒子植入治疗肿瘤能否取得良好的效果取决于以下两点：①术前使用TPS制订合理的治疗计划；②术中对治疗计划的准确执行。早期的粒子植入治疗胸壁恶性肿瘤，多在CT或B超引导下徒手操作，完全靠术者个人经验进行穿刺布针，不能有效地进行质量控制，易出现局部剂量冷区，导致肿瘤复发。王克海等采用自制格栅贴于进针大体位置引导穿刺，在一定程度上改善了上述不足。但格栅引导不能保证完全平行进针，仍不能克服粒子排布不均。柴树德等通过改良前列腺癌粒子植入术所使用的平面模板，研制出新的模板，并将此项技术应用于胸部肿瘤粒子植入术中，而且取得了良好的效果。新模板的使用提高了穿刺插植的精确性，所有针道可一次性排布，既缩短了手术时间，又减少了患者和术者的术中辐射剂量。新模板的应用使穿刺进针角度可控、穿刺针平行排布，保障靶区内粒子合理分布，有效地解决了粒子植入术中质量控制这一难题。

本组患者粒子植入过程全部在CT引导下应用模板辅助下进行，术前计划与术后验证计划的在剂量学参数上无明显差异，手术前后主要剂量学参数：D90、D100、V90、V100以及粒子数量的差异均无统计学意义。CI：0.951 ± 0.13，EI：（6.5 ± 0.9）%，说明靶区内剂量分布良好，达到靶区内高剂量，靶区外低剂量。

术后6个月复查CR 25.8%（8/31），PR 51.6%（16/31），SD 6.5%（2/31），PD 16.1%（5/31），有效率（CR + PR）77.4%，局部控制率83.9%（26/31）。全部患者胸痛均有不同程度旳缓解。患者3年生存率较低，主要因为患者均处于病程晚期，而且本组患者中恶性程度高的肺癌患者比例较高（11/31）有关。全部患者术中、术后未出现气胸及血胸。随访过程中全组患者无皮肤溃疡及纤维化，有13例患者出现皮肤色素沉着，考虑原因为局部高放射剂量，患者无明显自觉不适，未予特殊处理。本组患者取得了良好的近期疗效，提示粒子活度2.59 × 107Bq（0.7mCi），PD 110Gy治疗胸壁转移或复发恶性肿瘤，疗效肯定。

（石树远　郑广钧　张圣杰）