病案16 女48岁,多关节疼痛伴眼干、口干
主诉:多关节疼痛2+年,眼干1年,口干半年,加重1个月。
现病史:2+年前患者无明显诱因出现全身多关节疼痛,主要累及双膝关节、双肩关节、双肘关节,伴活动障碍,有晨僵,持续时间小于30分钟,活动后缓解,无眼干、口干、光过敏、脱发等不适,于当地医院就诊,查“类风湿因子阳性”,诊断为“类风湿关节炎”,予对症治疗(具体不详)数个月后症状完全缓解。1年前,患者出现眼干,伴眼内烧灼样疼痛、角膜充血,畏光,余无不适,当地医院诊断为“结膜炎”,滴眼等对症处理后未缓解。半年前,患者出现口干,大量饮水,伴随症状同前,未予正规治疗。1个月前患者感上述症状加重,于我院就诊。自患病以来,患者食欲差,体重下降4kg。
既往史:2年前曾出现皮肤巩膜黄染,于当地医院就诊考虑“肝炎”(具体原因不详)。余无特殊。
个人史:无特殊。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。
体格检查
一般情况:T 36.7℃、P 87次/分、R 20次/分、BP 112/82mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率87次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:血红蛋白105g/L、血小板67×109/L,尿常规、大便常规未见异常。
【病史特点】
1.中年女性,起病缓,病程长。
2.主要表现为多关节疼痛伴眼干、口干。
3.既往诊断为“类风湿关节炎”。
4.予滴眼等对症处理后眼干症状未缓解,后逐渐出现口干症状。
5.三大常规提示轻度贫血及血小板减少。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)多关节疼痛伴眼干、口干:
完善血生化检验、血沉、ANA+ENA谱、体液免疫、EB病毒、TORCH、类风湿因子、胸部CT、腮腺ECT、泪液流率、唇腺活检、浅表淋巴结彩超、腹部彩超、心脏彩超、颈部血管彩超、肌电图。
(2)轻度贫血:
贫血相关代谢物。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
宫颈涂片,乳房钼靶照片。
【结果】
辅助检查:血沉:120mm/60min。血生化:球蛋白53.2g/L,余无异常。免疫检查:ANA(+)滴度1∶3200,ENA谱:抗SSA(+++),抗SSB(+++),抗RO-52抗体(+++)。贫血相关代谢物、体液免疫、EB病毒、TORCH、类风湿因子未见明显异常。胸部CT:右肺下叶后基底段见小结节影,硬结灶可能性大;右肺中叶、左肺上叶下舌段见纤维条索影。腮腺ECT:①双侧颌下腺摄取、分泌功能异常减低;②双侧腮腺摄取、分泌功能轻度减低,排泄延缓;③双侧腮腺与颌下腺位置、大小、形态未见明显异常。唇腺活检:“右下唇黏膜”:下唇腺病理活检示淋巴结灶=1,按CHisholm唇腺活检分级标准定为3级。泪液流率:左眼6mm/5min,右眼2mm/5min。浅表淋巴结彩超、腹部彩超、心脏彩超、颈部血管彩超、肌电图未见明显异常。贫血相关代谢物无异常。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)干燥综合征:
风湿免疫科会诊。
(2)轻度贫血:
对症治疗。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
宫颈涂片,乳房钼靶照片。
【治疗效果】
转入风湿科治疗,病情控制出院。
【讨论】
干燥综合征(Sjögren syndrome,SS),又称自身免疫性外分泌腺体病,是一种以侵犯泪腺和唾液腺为主的自身免疫性疾病,导致口、眼干燥,并可累及皮肤黏膜、骨和肌肉、肺、肾、神经系统、血液系统、淋巴系统等多个脏器及系统。同时,SS还可继发于其他风湿免疫疾病。本病分为原发性和继发性两类,前者指不具另一诊断明确的结缔组织病(CTD)的SS;后者是指发生于另一诊断明确的CTD,如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(rheumatic arthritis,RA)等的SS。本文主要就原发性干燥综合征(primary Sjögren syndrome,pSS)进行讨论。
临床表现
1.局部症状:
本病起病多隐匿,临床表现多样。
(1)口干:
因唾液腺病变引起唾液黏蛋白缺少:①患者诉有口干,严重者进食时需伴水或流食送下;②猖獗性龋齿是本病的特征之一,表现为牙齿逐渐变黑,继而小片脱落,最终只留残根;③成人腮腺炎,表现为间歇性交替性腮腺肿痛,累及单侧或双侧,大部分在1～2周可自行消退,少数有持续性肿大,也可出现颌下腺肿大,舌下腺肿大较少;④舌痛,舌面干、裂,舌乳头萎缩而光滑;⑤口腔溃疡或继发口腔感染。
(2)干燥性角结膜炎:
表现为眼干涩、异物感、泪少甚至无泪等症状。部分患者出现眼睑缘反复化脓、结膜炎、角膜炎等。
(3)其他:
浅表部位的外分泌腺如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜均可受累,表现为分泌减少引起的相应症状。
2.全身症状:
如乏力、低热等,约2/3患者出现系统损害。
(1)皮肤紫癜样皮疹多见于下肢,为米粒样大小、边界清楚的红丘疹,压之不褪色,分批出现,每批持续时间约10天,可自行消退而遗留色素沉着。
(2)关节痛较为常见,多不出现关节的破坏。
(3)约半数患者有肾损害,主要累及远端肾小管,引起肾小管酸中毒。小部分患者出现肾小球损害,引起大量蛋白尿、低白蛋白血症,甚至肾功能不全。
(4)肺部的主要病理为间质性病变,大部分患者不会出现,轻度受累者出现干咳,重者出现呼吸困难。小部分患者可出现肺动脉高压。肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。
(5)消化系统可出现萎缩性胃炎、消化不良等,也可造成肝损害。
(6)少数累及神经系统,以周围神经损害多见。
(7)本病可出现白细胞计数减少或(和)血小板减少。本病淋巴肿瘤的发生率远高于正常人群。
诊断
2016年,由美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟(ACR/ELAR)提出了新的pSS分类标准,其敏感性及特异性分别为96%和95%,适用于任何满足入选标准,并除外排除标准者,且下列5项评分总和≥4分者诊断为pSS。包括:①唇腺灶性淋巴细胞浸润,并且灶性指数≥1个灶/4mm2应由擅长灶性淋巴细胞浸润和灶性指数计数的病理学家依照Daniels等的方案进行评分,3分。②抗SSA/Ro抗体阳性,1分。③至少单眼OSS染色评分≥5或van Bijsterveld评分≥4,1分。④至少单眼泪液流率试验≤5mm/5min,1分。⑤未刺激的全唾液流率≤0.1m l/min(Navazesh和Kumar测定方法),1分。常规使用抗胆碱能药物的患者应充分停药后再进行上述③④⑤项评估口眼干燥的客观检查。
入选标准:至少有眼干或口干症状其一的患者,即下列至少一项阳性:①每日感到不能忍受的眼干,持续3个月以上;②眼中反复沙砾感;③每日需用人工泪液3次或3次以上;④每日感到口干,持续3个月以上;⑤吞咽干性食物时需频繁饮水帮助。或在EULAR SS患者疾病活动度指标(ESSDAI)问卷中至少一个系统阳性的可疑SS者。
排除标准:下列疾病因为可能有重叠的临床表现或干扰诊断试验结果,其患者应予以排除,并且不可再纳入SS研究或治疗试验:①头颈部放疗史;②活动性丙型肝炎病毒感染(由PCR确认);③AIDS;④结节病;⑤淀粉样变性;⑥移植物抗宿主病;⑦IgG4相关性疾病。
鉴别诊断
1.系统性红斑狼疮:
干燥综合征多见于中老年妇女,发热,尤其是高热的不多见,无典型蝶形红斑,主要表现为口干、眼干,肾小管酸中毒为其常见而主要的肾脏损害,高球蛋白血症明显,低补体血症少见。
2.类风湿关节炎:
干燥综合征极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。而类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体阳性。
3.非自身免疫病的口干:
如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干等需与各种疾病的自身特点相鉴别。
治疗
本病尚无根治方法。主要是改善症状,控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害以及继发性感染。
1.改善症状:
①保持口腔清洁,勤漱口,减少龋齿和口腔继发感染的可能;②人工泪液滴眼,以减轻眼干症状,并预防角膜损伤;③肌肉、关节痛者可予非甾类抗炎药以及羟氯喹。
2.系统性损害:
对合并有神经系统损害、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞计数低下,尤其是血小板低的、肌炎等则要给予糖皮质激素。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂以及生物制剂。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。
(王佳)