病案5 男44岁,上腹痛、黑便
主诉:上腹痛2年,黑便1天。
现病史:2年前患者无明显诱因出现上腹部疼痛,以夜间痛为主,伴反酸、嗳气,进食后症状可以缓解。1天前出现解黑色大便,不成形,共5次,总量约1000g,伴感头晕、心悸、乏力,为进一步诊治入院。
既往史:既往健康,无特殊疾病史。否认非甾体抗炎药(NSAIDs)服用史。
个人史:抽烟1包/天,20年,不嗜酒,教师。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。
体格检查
一般情况:T 36.4℃、P 105次/分、R 20次/分、BP 101/68mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率105次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,剑下压痛,无肌紧张及反跳痛,肠鸣音稍活跃。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞10.2×109/L,中性粒细胞百分比70%,血红蛋白83g/L、血小板150×109/L;大便常规:黑色,隐血阳性;肝肾功能、输血全套、凝血功能未见异常;腹部彩超:左肾囊肿。
【病史特点】
1.青年男性。
2.上腹痛2年,夜间痛为主,进食缓解,伴反酸、嗳气,黑便1天。
3.大量抽烟。
4.否认胃癌家族史,否认肝炎病史。
5.血红蛋白计数下降,大便隐血阳性。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)急性上消化道出血:
吸氧、心电监护、胃镜、心电图、血生化检验、消化道肿瘤标记物、腹部CT、14C尿素呼气试验。
(2)中度贫血:
收入全科病房,住院进一步检查。
(3)烟草瘾:
戒烟教育。
2.预防接种:
推荐接种破伤风强化疫苗。
3.健康维持:
推荐大肠镜。
【结果】
辅助检查:胃镜:十二指肠球部溃疡(A1期),慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。胃窦活检:送检为浅表层胃黏膜,示慢性非萎缩性胃炎;慢性炎症:轻度;活动性:轻度;萎缩:无;上皮内瘤变:低级别;幽门螺杆菌(Hp)(+++)。心电图:窦性心动过速。血生化检查未见明显异常。消化道肿瘤标记物未见明显异常。腹部CT:左肾囊肿。大肠镜无异常。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)十二指肠球部溃疡(A1期):
抑酸药物包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2 RA)。
(2)急性上消化道出血:
中度贫血。
1)液体复苏:
建立静脉通道,补充血容量。输血指征:①收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低幅度>30mmHg;②血红蛋白<70g/L,Hct<25%;③心率增快(>120次/分)。
2)血管活性药物的使用:
在积极补液的前提下,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器血供。
3)止血治疗:
①内镜下止血:推荐对Forrest分级Ⅰa-Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗;②抑酸药物;③止血药物。
(3)幽门螺杆菌感染:
PPI+2种抗生素+铋剂。
(4)慢性非萎缩性胃炎伴糜烂:
PPI+胃黏膜保护剂。
(5)烟草瘾:
戒烟教育完成,患者开始戒烟。
2.预防接种:
推荐接种破伤风强化疫苗。
3.健康维持:
建议家庭内部成员暂时实行分餐制。
【治疗效果】
患者住院3天后,解黄色成形大便。住院5天出院,在全科门诊继续治疗。1个月后复查14 C尿素呼气试验阴性。
【讨论】
消化性溃疡是一种常见疾病,包括胃溃疡(gastric ulcer,GU)及十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)。人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。但在不同国家和地区,其发病率不同。本病可见于任何年龄,以20～50岁居多,男性多于女性,为(2～5)∶1,临床上DU多于GU,两者之比约为3∶1。消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下,黏膜发生炎症反应与坏死、脱落,形成溃疡,溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层,严重者可达固有肌层或更深。病变可发生于食管、胃或十二指肠,也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内,其中以胃、十二指肠最常见。
发病机制
1.主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御-修复因素之间失衡有关。其中Hp感染、NSAIDs和阿司匹林的广泛应用是引起消化性溃疡最常见的损伤因素,胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是导致溃疡形成的损伤因素。消化性溃疡的最常见病因是Hp感染和NSAIDs,95%以上的消化性溃疡与这两者有关。
2.Hp感染引起消化性溃疡的机制(图5-1)
消化性溃疡的临床表现
患者病程均较长,可达数年,病情反复发作,多于秋冬、冬春之交发作。典型症状主要是上腹痛、反酸。上腹部主要为隐痛或钝痛。GU的疼痛部位主要位于上腹正中或偏左,多为餐后痛;DU疼痛部位主要位于上腹正中或偏右,多为夜间痛或饥饿痛。鉴别GU与DU的重要临床依据是腹痛发生与进餐时间的关系。
消化性溃疡的并发症
1.上消化道出血:
最常见的并发症。
2.穿孔:
多见于老年人,急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁。
3.幽门梗阻:
较少见,主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。
4.癌变:
少数胃溃疡可发生癌变。
消化性溃疡的检查
1.胃镜:
它是诊断消化性溃疡病的最主要方法。胃镜检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期,以及溃疡周围黏膜的情况。胃镜检查对鉴别良恶性溃疡具有重要价值。但仍应对胃溃疡常规做活组织检查,治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合。
(1)根据畸田隆夫溃疡分期法,将溃疡分为3期,各期又分为两阶段:
1)活动期(A期):
①活动Ⅰ期(A1期):溃疡底部有较厚的白苔,也可有血凝块,边缘明显水肿,尚无新生上皮;②活动Ⅱ期(A2期):溃疡底部的白苔已经平坦清洁,周边反应性炎症性水肿减轻,周围黏膜皱襞开始集中,有修复愈合趋势,开始出现红色点状新生上皮。
2)愈合期(H期):
①愈合Ⅰ期(H1期):周围黏膜皱襞开始有集中现象,溃疡白苔面积明显缩小;②愈合Ⅱ期(H2期):周边黏膜皱襞集中现象明显,溃疡底部仅有少量白苔。
3)瘢痕期(S期):
①红色瘢痕期(S1期):溃疡白苔基本消失,缺损黏膜已完全被再生上皮覆盖,再生上皮发红,呈星栅状放射样排列,中心可见白色纤维素生成的瘢痕;②白色瘢痕期(S2期):黏膜基本修复愈合平坦,或虽有黏膜皱襞集中但已不充血,可见线状或星状白色纤维素生成的瘢痕。
(2)良恶性溃疡的区别:
恶性溃疡内镜下特点:①溃疡形状不规则,一般较大;②底部凹凸不平,苔污秽;③边缘呈结节状隆起;④周围皱襞中断;⑤胃壁僵硬,蠕动减弱。
2.Hp的检查
(1)经内镜的检查方法:
①快速尿素酶试验:费用低、快速,内镜检查首选;②病理切片染色:HE、Warthin-Starry、Giemsa、免疫组化;③细菌培养:可用于药物敏感试验和细菌学研究;④黏膜涂片革兰染色;⑤基因方法:PCR等。
(2)不经内镜的检查方法:
①13 C或14 C尿素呼气试验:应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用的中药者,在停药至少4周后进行检测;应用抑酸剂者应在停药至少2周后进行检测;可作为根除Hp治疗后复查首选方法;13 C尿素呼气试验为稳定同位素,费用高;14C尿素呼气试验为放射性同位素,费用低;②Hp粪便抗原试验:国际共识认为粪便抗原检测方法的准确性与呼吸试验相似;③Hp血清抗体试验:只应用于人群普查,不能反映是否为现症感染或既往感染。
消化性溃疡的鉴别诊断
1.胃癌:
可出现上腹痛、上腹饱胀不适、早饱感等非特异性消化道症状,单从症状上难以与消化性溃疡相鉴别,需直视下取活组织检查鉴别。
2.克罗恩病:
是胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病,病变可涉及口腔、食管、胃、十二指肠,可出现腹痛、腹泻、体重减轻等表现,同时可出现全身症状如发热、营养障碍等,也可出现肠外表现如口腔溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎等。活检提示:典型病理学改变为非干酪性肉芽肿,也可出现裂隙状溃疡、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎。
3.结核病:
结核分枝杆菌侵犯消化道主要经口感染,患者多有开放性肺结核或喉结核。结核杆菌感染消化道的主要病变部位在回盲瓣及其相邻的回肠和结肠,偶也可累及胃,患者可出现上腹痛,但同时可能合并肠外结核相关表现及结核感染中毒症状。活检提示干酪性肉芽肿。
4.结肠癌:
当病变发生于横结肠时,患者可出现上腹痛,此时易与胆道、胰腺、胃部病变相混淆,若排除上述部位病变,建议肠镜检查进一步明确诊断。
消化性溃疡的治疗
1.一般治疗
(1)避免粗糙、过冷、过热和刺激性大的饮食,同时建议戒烟,戒酒。
(2)生活规律,劳逸结合。
(3)尽量避免使用NSAIDs药物。
2.药物治疗
(1)抑制胃酸分泌的治疗:
抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施。抑酸治疗降低胃内酸度,与溃疡的愈合存在直接关系,尤其是十二指肠溃疡。消化性溃疡治疗通常采用标准剂量PPI,每日1次,早餐前0.5小时服药。治疗十二指肠溃疡的疗程为4～6周,胃溃疡6～8周,对巨大溃疡患者建议适当延长疗程。PPI主要包括:奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。其次可选用H2受体拮抗剂,但抑酸效果逊于PPI,常规采用标准剂量,每日2次,对十二指肠溃疡的疗程需要8周,用于治疗胃溃疡时疗程应更长。H2受体拮抗剂包括:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。
(2)根除Hp治疗:
对于Hp阳性的消化性溃疡应进行根除Hp治疗。抗Hp总疗程14天,停药4周后复查Hp是否阳性。抗Hp方案首选含铋剂的四联疗法:标准剂量PPI+标准剂量铋剂(2次/日,均为餐前0.5小时服用)+2种抗菌药物(餐后即服);标准剂量PPI:埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg,2次/日;标准剂量铋剂:枸橼酸铋钾220mg,2次/日。推荐的四联方案中抗菌药物的剂量及用法如下:①阿莫西林1000mg bid+克拉霉素500mg bid;②阿莫西林1000mg bid+左氧氟沙星500mg qd/200mg bid;③阿莫西林1000mg bid+呋喃唑酮100mg bid;④四环素750mg bid+甲硝唑400mg bid/tid;⑤四环素750mg bid+呋喃唑酮100mg bid。
(3)保护胃黏膜治疗:
联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量,有助于减少溃疡的复发。对老年人溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、复发性溃疡,建议在抗酸治疗、抗Hp治疗的同时,应用胃黏膜保护剂。
3.内镜下或外科治疗:
消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是内镜下止血治疗(Forrest分级Ⅰa-Ⅱb),同时使用大剂量PPI可有效预防再出血,减少外科手术率及病死率。无条件进行内镜下治疗或内镜下治疗失败时,也可考虑放射介入治疗或外科手术治疗。
总结
消化性溃疡是全科较常见的疾病。现在的很多医生普遍都知道消化性溃疡的治疗需要使用PPI及H2受体拮抗剂,胃黏膜保护剂,但治疗前后很少去检查是否存在Hp感染,若患者存在Hp感染未根除,则其再次复发消化性溃疡的可能性增大。因此对消化性溃疡的治疗应重视病因治疗。
(蒋晓岚)