（二）神经系统疾病

15.脑血管畸形介入术后案

李某，男，19岁，学生，初诊时间：2012年10月28日。

主诉：头晕痛1年余，“脑血管畸形介入术”后近3月。

病史：病人1年前开始出现头晕头痛，今年7月30日因“头痛、呕吐伴意识进行性下降1小时”入院，入院查出突然脑出血，原因是脑血管畸形破裂，后在医院行脑血管畸形介入手术，术后引发感染，出现脑水肿、癫痫，用西药抗癫痫治疗。目前血压不高。西医诊断：①右侧枕叶动静脉畸形伴脑室出血；②颅内感染；③左大脑前动脉额中内侧动脉假性动脉瘤；④脑积水。针对脑水肿的问题，当时西医建议介入手术后2～3个月进行脑室腹腔分流术，终身安置。病人家属无法接受这一治疗方法，遂决定采取中医治疗。

现症：病人自发病以来性情比较温和，喜爱音乐，不烦躁。术后无头晕头痛，神志清楚，认人稍有障碍，记忆力减退，易感冒，大小便间断失禁，舌质红，脉略细。

辨证：痰湿阻滞，络道不利。治以通络开窍，除湿利水。

处方：

（1）散剂（10日量）：石菖蒲50g，制远志 30g，琥珀 30g，天竺黄30g，麝香 1g。

共研细末，每次5g，日3次，温水冲服。

（2）水煎剂：桂枝 10g，白术 20g，茯苓 20g，猪苓 20g，泽泻 20g，丹参20g。

二诊（2012年11月7日）：患者神志较之前清楚，服药后大小便恢复正常，能说长语句，偶有语言错乱。记忆力仍差，眼痒，舌质红，脉细。

辨证：同前，治法同前，去桂枝之辛燥，加龟板滋阴潜阳，川芎、丹皮、赤芍活血，防风、野菊花、木贼疏散风热。

处方：

（1）散剂（10日量）：制龟板 30g，龙骨 30g，石菖蒲 30g，制远志30g，琥珀 30g，天竺黄 30g，麝香 1g。

共研细末，每次6g，日3次，温水冲服。

（2）水煎方：白术 20g，茯苓 30g，猪苓 20g，泽泻 20g，丹参 20g，川芎 15g，丹皮 15g，赤芍 20g，防风 15g，野菊花 30g，木贼 10g。

三诊（2012年11月19日）：服药后话语增多，能主动与人交流，能认、读简单字词，但与正常同龄人比还是有比较大的差距。大小便正常。舌质红少苔，脉细弱。

辨治：同前，治法同前。

处方：

（1）散剂：在二诊的基础方上加牡蛎30g。

（2）水煎剂：白术 20g，茯苓 30g，猪苓 20g，泽泻 20g，桃仁 15g，川红花 15g，当归 10g，川芎 15g，赤芍 20g，白芍 15g，丹皮 15g，野菊花 30g，木贼 10g，北黄芪 20g。

四诊（2012年11月28日）：症状同前，舌质红，脉细弱。

辨证：效不更方，加重通络之品。

处方：

（1）散剂：同前。

（2）水煎剂：白术 15g，茯苓 20g，猪苓 20g，泽泻 15g，赤芍 20g，当归 15g，川芎 15g，地龙 10g，北黄芪 40g，桃仁 15g，川红花 15g，木贼 10g，菊花 20g，防风 10g，羌活 10g。

五诊（2012年12月10日）：记忆力好转，但不如常人，12月4日发作一次癫痫，持续2～3分钟。仍易感冒，唇青紫，舌质红少苔，脉沉涩。

辨证：辨证治法同前，加灵磁石镇惊安神。

处方：

（1）散剂（10日量）：石菖蒲30g，制远志 30g，琥珀 30g，天竺黄15g，麝香 1g。

共研细末，每次5g，日2次，温水冲服。

（2）煎剂：灵磁石^{先煎30分钟}30g，僵蚕 15g，北黄芪 50g，赤芍 20g，当归尾 15g，川芎 15g，桃仁 15g，川红花 15g，地龙 15g，羌活 10g，茯苓 20g，泽泻 15g，黄芩 15g，菊花 20g。

六诊（2012年12月24日）：患者平时喜爱音乐，性情平和，心中不烦躁，无头晕，记忆力有所恢复，大小便正常。舌质红，脉沉细弱。

辨证：辨证治法同前。

处方：

（1）散剂（10日量）：石菖蒲 30g，制远志 30g，琥珀 30g，僵蚕30g，天竺黄5g（若无天竺黄，以鲜竹沥水代替，每次15ml，1日2次），麝香1g

共研细末，每次6g，日2次，温水冲服。

（2）水煎剂：赤芍 20g，当归尾 15g，川芎 15g，桃仁 15g，川红花15g，地龙 10g，北黄芪 50g，灵磁石^{先煎30分钟}30g，石决明 30g，泽泻 15g，茯苓20g，野菊花20g，水蛭5g。

七诊（2012年12月31日）：记忆力有所提高（能记得同学的网名），兴趣爱好逐渐恢复（想起拉小提琴的动作并能短时间拉小提琴）。舌质红，脉沉细弱。

辨证：辨证治法同前。

处方：

（1）散剂（10日量）：制龟板 30g，龙骨 30g，牡蛎 30g，石菖蒲30g，制远志30g，琥珀30g，天竺黄5g（若无天竺黄，以鲜竹沥水代替，每次 15ml，1 日 2 次），麝香 1g。

共研细末，每次6g，日3次，温水冲服。

（2）水煎剂：赤芍 20g，当归尾 15g，川芎 15g，桃仁 15g，川红花15g，地龙 10g，北黄芪 50g，僵蚕 10g，泽泻 15g，茯苓 20g，野菊花 20g，川牛膝15g，炒稻芽20g。

八诊（2013年1月14日）：CT示：脑积水未减少。患者病情好转，但思维反应较正常人有些迟钝，偶有呆滞的表情，舌质红，脉沉细弱。仍服用抗癫痫的药物。

辨证：辨证治法同前。

处方：

（1）散剂（10日量）：制龟板 30g，龙骨 30g，牡蛎 30g，石菖蒲30g，制远志 30g，琥珀 30g，麝香 1g。

共研细末，每次5～6g，日3次，温水冲服。

（2）水煎剂：泽泻 15g，白术 15g，赤芍 20g，当归尾 15g，川芎15g，桃仁 15g，川红花 15g，地龙 10g，北黄芪 50g，僵蚕 10g，灵磁石30g，明天麻 15g，蜈蚣 1 条，川黄连 6g，炒稻芽 20g。

九诊（2013年2月14日）：病人最近发作癫痫数次，持续时间为数分钟。

辨证：肝风夹痰瘀。治以平肝祛风化痰。

处方：灵磁石^先煎50g，神曲 15g，胆南星^先煎15g，琥珀粉^冲服5g，全蝎^洗去盐10g，僵蚕 15g，制远志 15g，蜈蚣 2 条，酸枣仁 15g，炙甘草 6g，炒稻芽20g。

十诊（2013年3月4日）：上方对于控制病人的癫痫效果不明显，故采用小柴胡合桂枝汤加味治疗，日本用这个经方治疗癫痫有效果，故试用。

处方：柴胡 10g，黄芩 15g，法半夏 15g，党参 20g，大枣 10g，生姜^自加10g，炙甘草 3g，桂枝 15g，白芍 15g，石菖蒲 15g，制远志 15g，泽泻 15g，三棱 10g，莪术 10g，当归尾 15g。

后患者未回访，后续情况不详。

按：此案患者为脑血管畸形介入术后，生活中少见，临床可资借鉴的经验更是绝无仅有，患者病情初期控制良好，尽管后期癫痫有所反复，但案中充分体现了郭老辨证用药的经验，也为后人诊治相关疾病提供了宝贵经验。

患者术后引发感染，出现脑水肿、癫痫，病情复杂。郭老抓住痰湿阻滞，络道不利的主要病机，采用通络开窍，除湿利水的治法，结合散剂与水煎剂同时服用。散剂以通络开窍为主，取“散者，散也”之意；用水煎剂之浩荡之势，除湿利水。利水活血均易伤阴，故二诊去桂枝之辛燥加用制龟板、龙骨养阴兼镇静安神。三诊、四诊用五苓散加减利水也是此理。水停日久，血运受阻产生瘀血，故加丹参、川芎活血开窍；针对舌质红，血热重，加丹皮、赤芍凉血活血；风胜则痒，加防风、野菊花、木贼祛风止痒。气行则血行，气行则水行，故在八诊时加北黄芪，而且久病正气亦有损伤，也可扶助正气。在九、十诊，患者癫痫上升为主要矛盾，故改用平肝祛风、化痰镇静治法治疗患者癫痫。虽然本案后续情况不详，但在这十诊之中，充分体现了郭老的辨证用药特点。