13.芪葛方治疗心脏左前降支完全阻塞案

詹某，女，77岁，居民，初诊时间：2003年5月12日。

主诉：胸闷不适10余年，加重1月。

病史：患者冠心病心绞痛10余年，常服“复方丹参片、阿司匹林、消心痛”等药。心绞痛多于劳累活动后发作，舌下含化硝酸甘油或消心痛并停止活动，疼痛能立即缓解。期间有血压波动，采用络活喜5mg，每日1次，血压保持在 140～150/80～90mmHg。1个月前因心绞痛加重而住院，冠状动脉造影提示：左前降支完全阻塞，建议安置支架，患者不同意，住院治疗1月余病情稳定出院，慕名前来求治中医。

现症：时时心前区发闷，稍有活动则左侧胸部刺痛，终止活动疼痛可减轻，心累气短，爬楼梯须歇息，夜寐每晚约4小时，食少，二便正常。查其形体偏胖，面色无华，言语低沉，舌质淡嫩、苔薄微黄，诊其脉沉弱无结代。

辨治：此乃气虚血瘀夹气郁痰浊，当益气化瘀、行气涤痰治之。方拟芪葛基本方加味。

处方：

三七粉^冲服6g，黄芪 50g，丹参 30g，川芎 15g，制首乌 30g，法半夏15g，瓜蒌 15g，降香 15g，酸枣仁 20g，郁金 10g，合欢花 15g，延胡索20g，全蝎^{水洗去盐，同煎}10g，炒稻芽 30g。

7剂。每日1剂，浓煎2次。第一煎当晚睡前服100ml，余下药液与第二煎药液混合，分2次于第二天早晨、中午服用。

每周复诊1次，上方随证加减，大便秘结则易瓜蒌为瓜蒌仁，胸闷明显加薤白，夜寐不佳加酸枣仁、合欢花，苔黄、脉数湿热较甚加苦参、黄连，疼痛减轻则去全蝎、降香，适当加入红花、赤芍，痰中带血丝加白及。服药2周后胸闷明显减轻。1个月后，患者心绞痛发作减少，心累气短好转，上二楼较以前感觉轻松。2个月后患者10～15天复诊1次，精神、睡眠明显好转，声音渐渐响亮。

随访近7年，患者精神尚好，自己乘车来诊，头脑清晰，脉律整齐，每月复诊1次，仍用基本方加味，3天2剂，以巩固治疗。

按：郭老认为气虚血瘀是冠心病心绞痛的基本病机，当以益气化瘀为其基本治则。补已病之气，使气旺而血行；化瘀阻之血，使瘀去而脉通；通则不痛，血行通畅，心脉自然无恙。郭老在此基础上拟定芪葛基本方：黄芪 30～50g，葛根 20～30g，制何首乌 20～30g，川芎15～20g，丹参 20～30g。方中黄芪为君，以益气而行血，“血为气之母”，用制何首乌补养精血，使所生之气有所依附；丹参、川芎活血化瘀，与黄芪相伍行血活血；葛根辛甘和散，升散灵动，以解心脉阴血凝聚，达到活血化瘀目的。诸药合用，共奏益气补虚、活血化瘀之功。

临床中，郭老以中医整体观念为指导，根据其病机证候特点，将心绞痛分单纯型、胃心不和型、胆心不和型、肝心同病型、肺心同病型5型辨治，以期更切合临床实际，针对性更强。该案属于单纯型，是指除气虚血瘀引起心痛外，不存在其他脏腑与心痛相关的病症，这是临床上最多见的一个证型。其主要表现为心悸、气短、胸闷、胸痛或其他不典型心绞痛症状。气虚偏心阳不振者，见畏寒、面白少神、肢冷，舌淡、苔白润，脉沉细弱；偏气阴虚、虚阳浮亢者，见面红、心烦、口苦口干，舌红、苔薄黄少津，脉多细数。血瘀夹气郁者，见胸紧缩感或堵塞感，嗳气略舒，苔无定象，多有瘀点，脉弦；夹痰湿者，则胸憋闷，多形肥，舌淡胖苔白滑。气虚血瘀，偏心阳不振者，用基本方加桂枝甘草汤温通心阳，阳虚重者，再加制附子15～20g；偏气阴虚、虚阳浮亢者，基本方暂去黄芪，加太子参、麦冬、苦参或黄连。夹气郁者，加延胡索、香橼、郁金；夹痰湿者加薤白、瓜蒌、法半夏。经上述服药3剂其心痛不见缓解者，为瘀滞较甚，加失笑散、延胡索、降香。若又服3剂其心痛缓解不明显，或心痛较原本更甚，或安装支架后阻塞又致心痛者，均为瘀滞太甚，当搜剔络脉，酌加水蛭、全蝎或血竭之类。如大便干结，腑气不通，可加重心脉瘀滞，故可加瓜蒌仁30g。如睡眠不佳，更损气阴，酌加合欢皮、酸枣仁。