10.小柴胡汤治疗病毒性心肌炎、心衰案

王某，女，15岁，学生，初诊时间：1984年7月5日。

主诉：心悸、气短伴双下肢浮肿1月余。

病史：患者1月前一次感冒后，低热不解，渐觉心中悸动不安，气短不足以吸，动则更甚，无力行走。西医检查诊断为“病毒性心肌炎、心衰”，一直服用“强的松、心得宁、三磷酸腺苷、辅酶A、维生素C”等，未能控制病情，又服中药多剂未效。近日出现全身浮肿、腹胀，上述症状皆有加重而来求治。

现症：低热，头眩晕，口苦，咽干，心烦欲呕，少寐，胸满闷，腹胀，心累气短殊甚，以致不能平卧和下床行走，近日下肢浮肿严重，大便稀，一日三四次不等，小便短少。察其面色㿠白，唇甲淡白，神清，息短，颜面及双下肢中度水肿，按之没指，腹丰满，按之濡，无压痛。舌面满布深黄厚腻苔，质微红。脉急促，歇止频繁，细弱无力，六部皆然。

辨治：此为少阳枢机不利，湿热壅滞三焦所致，又有心脾虚极，大气下陷欲脱之势，病在重险一途。法当以疏利少阳，促进气机升降功能恢复，清利芳化三焦壅滞之湿热为急务。方拟小柴胡汤加茵陈、郁金、白蔻、厚朴、茯苓治之。

处方：

柴胡 10g，黄芩 10g，人参^{另煎浓汁兑服}10g，法半夏 10g，生姜 10g，炙甘草 10g，大枣 5枚，茵陈 15g，郁金 10g，白蔻 10g，厚朴 10g，茯苓12g。

6剂，1日1剂。静卧，忌肥腻辛辣生冷食物，如有效则逐步撤除西药。

二诊（1984年7月22日）：上方服6剂，小便逐日增多，胸满已解，下肢浮肿消尽，腹泻停止，低热已退，心烦、少寐、口苦、咽干、恶心等症也随之缓解，能下床行走至室外，西药心得宁、强的松减至每日服一次维持。略能进食，察其脉仍促、但歇止减少，细弱，深黄厚腻之苔几乎退尽。种种征象表明，湿热已消，三焦气机趋于畅利，心脾虚象略有好转。原方去郁金、厚朴，以免过用耗气，加白术与服。

三诊（1984年8月2日）：上方服8剂，症状有进一步改善，已能行走上二楼，西药全撤，只偶感心悸时服心得宁一次（一日或间日一次）。舌苔白润，中带淡黄，舌质色偏淡，脉略数，偶尔歇止。此乃余邪未尽，心脾气虚未复。故仍以小柴胡汤全方加白术、茯苓，嘱服20剂。

四诊（1984年9月1日）：面有华色，情绪乐观，行动自如，早已全撤西药，开始复习功课，唯胃口尚欠佳，舌正，脉平，按之弱（自摸脉搏时有歇止现象）。正气尚未恢复，全在调养之功。以香砂六君子全方做散剂常服，嘱其仍需静养、勿劳累、慎风寒，调养半年以待康复。

1985年11月随访，病人春季已复学，本学期体育及格。

郭老按：本病例所表现之口苦、咽干、头眩和心烦欲呕，是少阳本证已具；心悸、小便不利，乃少阳之或然证，辨为少阳病，当无疑义。三焦属少阳之域，病人胸中满闷，是上焦壅塞；腹中胀满，是中焦壅滞；小便不利，乃下焦不疏。三焦郁滞，水道不调，所以有浮肿诸证。不过，此种少阳三焦枢机失利，不是由伤寒中风引起的，而是由湿热邪气所致，这从舌象得到证明。由于湿热壅滞，枢机不利，故有低热、口苦、咽干；脾胃之气由困顿而损伤，运化低下，所以不欲饮食。更因不能纳化水谷以生气血，而引起心气营血严重不足，所以面白无华、心悸、气短，动则更甚。明·喻嘉言《医门法律》云：“胸中大气，即膻中之气，为心所主，大气一衰，则出入废，升降息。”今病人呈现如此严重之短气不续，脉急促难计，又泻下清稀，大气下陷欲脱甚明，故谓病在重险一途。

察原服之厚叠处方，尽从活血化瘀论治，甚至采用苏木、降香、血竭、三棱、莪术等峻猛克伐之品，其间虽也配用党参、黄芪、白术之类，毕竟损多益少，以致形成严重局面：正气江河日下，病势与日俱增，大有随时脱竭之虞。究其误治之由，当归咎于这样一个非常偏见的公式：“心脏病=活血化瘀”，以致明明湿热壅滞，少阳枢机不利，却视而不见。然而，邪实正虚，最难处理，补之碍气机，攻之伤正气。而仲景小柴胡汤，扶正与祛邪并举，却适应了此种病机。首诊以小柴胡和解少阳三焦，疏利气机，加白蔻、厚朴，芳化中焦湿邪；加茵陈、茯苓清利下焦湿邪；以郁金畅通三焦气郁。其中法半夏兼燥中焦之湿，黄芩清湿中之热，参、柴、草、枣、姜，益气补虚，以防大气脱陷。一般常规健脾益气，党参即可，防陷救脱，非人参难以成功。只要气机舒展，虚者受补，则病情自趋好转。