国医大师郭子光奇疑难证辨治100例
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1.病证结合

在辨病的基础上进行辨证,是中医学固有的独特内容。《素问·热论》中说:“夫热病者,皆伤寒之类也”,首先确定是由寒邪引起的热病,然后辨别三阴三阳经中何者受病。后世的六经辨证、卫气营血辨证等,都是遵循《内经》精神,在先辨明疾病的基础上进行辨证的范例。宋代朱肱在《活人书》中亦载:“因名识病,因病识症,如暗得明,胸中晓然,而处病不差。”

中医在辨别病证时,寻求病因是主要内容之一。中医的“因”有狭义、广义之分。狭义的“因”,是指一般常说的致病因子,如六淫、七情、饮食劳倦、虫兽金刃所伤等。广义的“因”,则为除了上述狭义的“因”之外,还包括在疾病发展过程中产生的一些病理变化,如气滞、瘀血、食积、痰饮等。此时,原始致病因素可能存在,也可能已消失。这些病理变化就成为疾病的主要矛盾或实质所在,是辨证论治的主要对象。

辨别病证的中心任务不是直接去寻找病原体或某器官的器质性病变,而是要根据患病时出现的各项异常变化来掌握疾病的本质。这个疾病的本质包括病因、病位、病性、病机、病人体质与周围环境等。简言之,辨别病证就是在整体观念的指导下,运用四诊方法与辨证理论,对人体在致病因素影响下所出现的一系列症状进行细致的观察与分析,从错综复杂的现象中找出矛盾所在,确定其所患疾病与所属证候。

现今中医学所处的社会环境与古代已不同,患者与医生都不满足于仅仅是中医诊断的病名和靠四诊为手段的疗效判定,而是要求明确西医病名诊断与客观检查指标。中医的病名诊断有的太模糊,例如中医的“胃脘痛”,实际包括了西医的胆、胃、胰、心等器官的多种疾病,这样的病名诊断显然不能反映疾病的本质,虽可“异病同治”,但毕竟影响用药的针对性和疗效的提高。现今所谓辨病,多指辨西医的病名诊断;所谓辨证,仍是辨中医的证候,但出现了以中医理论为指导,对西医化验检测结果进行辨证的探索。如在内伤杂病中认为,白细胞减少多属气虚,而增加则是“气有余便是火”;红细胞减少多属血虚,而增多则属血瘀;尿中有脓细胞多为膀胱湿热等。辨病与辨证相结合,扩大了中医辨证的视野,使中医学术的确定性提高,改善了疗效,是中医学进步与发展的标志。

为了正确选用“病证结合”诊疗方式,郭老归纳出“病证结合”论治的四种形式,指出了每种形式的特点、优点和适应范围。

(1)分型论治:

即分证分型论治,就是对同一种疾病分辨出几种不同的证候类型进行治疗。如冠心病心绞痛,分为气郁痰凝、血瘀气滞、阳虚寒凝和阴虚血瘀等。不过,目前对许多疾病的分型尚未达成共识,处于见仁见智、各有经验的状况,但有一条必须遵循的原则,即对某一种疾病来说,其分证分型的标准应该统一,或以病因,或以病机,或以突出症状,总以利于临床辨证和治疗为准。分型论治,最适于多因素所致,多脏腑受累,多病机演变的疾病。如慢性萎缩性胃炎,常涉及中医的肝、脾、胃诸脏,其病机突出表现为气郁、阴虚、血瘀、虚寒等,其证型特征明显,治疗方向迥异,以此分证有利于辨证治疗。

(2)分期论治:

即分期分阶段论治,就是根据疾病过程不同时期、不同阶段的病机变化特点进行治疗的形式。这些疾病不同阶段的病机变化,在人群中具有共同的、突出的特点,而在同一阶段的证型类别则不明显,因其原始致病因素比较单一的缘故,多属外感热病一类。如麻疹分疹前期、见形期和收没期;肺痈分为痈前期、成痈期、溃脓期和慢性期等。分期论治的优点是,能抓住其传变、转归的一般规律,掌握治疗上的主动。如麻疹顺证则按上述三期演变,在疹前期宜辛宣透疹,使疹出毒解,在见形期宜解毒透疹,在收没期宜养阴清化。这是麻疹顺证必经的三个病机演变过程及其论治大法,掌握了麻疹三个过程分期论治,也就掌握了诊治麻疹的一般规律。若病情不循此过程进行,往往形成逆证,提示及早主动采取措施。

(3)方证相对论治:

就是把辨证与治疗融为一体,方与证合,以方名证,有是证用是方,诊断就是治疗。如小柴胡汤证、白虎汤证,有其证就用小柴胡汤、白虎汤。此虽仲景伤寒的论治形式,现今实际上也发展成“病证结合”的一种诊疗形式了。如急性支气管炎有麻杏石甘汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、小柴胡汤证等;急性肠炎有泻心汤证、五苓散证、理中汤证、葛根芩连汤证、桂枝人参汤证等。由于仲景方证的概括性与确定性较高,无论外感内伤诸病,只要能够对证应用,多能取效。

(4)以基础方加减论治:

以基础方加减论治就是固定一方为基础,据病情加减通治一病,是现今常用的论治形式。这种论治形式大体适于两类疾病:一是病因病机单一,病程较短,如疟疾、痢疾等;二是致病因素虽然比较复杂,病程也长,但其基本病机始终是共同的,如冠心病心绞痛便是一例。冠心病心绞痛虽是多因素引起,多病机演变,证候类型也很明显,但其气虚血瘀是贯彻始终的基本病机,在此基础上或气虚兼气阴虚、气阳虚,或血瘀又夹痰湿、气郁等。所以,既可分型论治之,又可以固定的基础方针对其气虚血瘀,再据其兼夹证情加减论治之。这种论治形式的优点是,便于掌握运用,便于总结经验。

就目前而言,辨证论治的形式约有上述四种,各有其适用范围和优点。认为只有某一种形式才是辨证论治的看法显然是片面的。