第三节 常用辅助生殖技术
一、促排卵及超促排卵
主要用于女性因排卵障碍引起的不孕、闭经和功血等疾病。
下丘脑性排卵障碍为低促性腺激素性性腺功能减退。患者因GnRH分泌不足，下丘脑-垂体-卵巢轴的相应功能受损。FSH、LH水平处于低水平，无优势卵泡发育，E、P水平也下降。
如高催乳素血症、垂体功能减退、席汉综合征、垂体肿瘤/腺体切除术、脑放射治疗等。
如多囊卵巢综合征。
如甲状腺功能低下和先天性肾上腺皮质增生。
刺激药物有多种，如氯米芬（CC）、人绝经后促性腺激素（HMG）、尿源FSH、基因重组FSH、基因重组LH、基因重组HCG、GnRH类似物、GnRH拮抗剂及GnRH脉冲泵等。它们作用在下丘脑-垂体-卵巢轴的不同水平，并通过不同机制产生效应。有的药品价格昂贵，用药方法复杂，必须严密观察患者的反应，以调整剂量或改变方案。如应用不当，不但效果不好，有时还会产生不良反应。如严重的卵巢过度刺激综合征。另外，避免一个促排卵周期有多个卵泡发育而排卵，否则易导致多胎，其流产、早产、孕产期并发症明显增加，对母婴不利。因此，应用促排卵药必须有明确的适应证。
月经的自然周期中，垂体释放LH和FSH刺激卵泡池中多个卵泡的生长，最终只有一个卵泡发育成熟并排卵。1981年，澳大利亚专家首次报道使用氯米芬和人尿促性激素（HMC）的刺激方案进行超排卵获得大量的卵子从而提高了妊娠率。超促排卵又称控制性的卵巢刺激（COS），指的是在可控制的范围内刺激多个卵泡发育和成熟。基本原理是通过使用外源性的促性腺激素，增加在同一周期的卵泡募集，克服机体内在的选择单个卵泡的机制以及主导卵泡对次级卵泡生长发育的抑制作用，从而使多个卵泡同时生长发育并达到或接近成熟。超促排卵的目的是产生多个成熟的卵子。然后，利用深低温保存技术将多余的胚胎冷冻起来用于后续的胚胎移植。这样就不必每个周期都进行卵巢刺激并行穿刺取卵。目前，超促排卵技术在体外受精中的应用得到充分发展，已被临床常规使用。
有效而安全的控制性超促排卵应包括两层含义：募集到适当数量的卵泡并促使其发育到排卵前卵泡；选择适当的时间注射HCG诱发卵子最后成熟，主动决定取卵时间。超促排卵的对象具有正常的排卵功能，这一点与诱发排卵不同。后者是对无排卵、不规则排卵的患者通过直接或间接地刺激卵泡发育，诱发排卵，获取单个或少量卵子。而前者是针对有排卵的妇女，通过刺激卵巢多个卵泡发育，以获得更多量的卵子，满足体外受精的需要。通常应用于未避孕至少1年不明原因患者。年龄较大的妇女不需要1年时间。要求女方有规律的排卵，正常的宫腔形态，通畅的输卵管，正常的激素水平。
超促排卵的适应证有：输卵管因素不孕、子宫内膜异位症、宫颈性不孕、男性因素不孕、免疫因素及不明原因不孕患者。
获得一定数量和质量的成熟卵母细胞是决定辅助生殖技术（ART）治疗周期结局的重要环节。这个环节是通过合理选择性控制性促排卵方案来实现的。临床对不同ART技术促排卵最终发育成熟的卵泡数目要求不一。控制性卵巢刺激（COS）方案强调个体化应用、预防并发症及冻存胚胎来提高生殖储备。超促排卵方案的选择应根据患者年龄、基础FSH、LH、E2水平，基础状态下阴道超声检查双侧卵巢大小、窦卵泡数目及大小、既往促排卵卵巢的反应性等来综合判断。
由于GnRH-a激动剂在超促排卵中对垂体进行降调节，可以减少早发性LH峰出现、使卵母细胞不至于过早黄素化而影响卵子的质量；还可以降低LH水平，减少内源性LH的分泌，对PCOS有较高LH水平的患者更适合。对于卵子生长的同步化起到较好的作用、使卵泡相对发育同步，获取更多的卵子。没有内源性LH的出现，可以更好地安排取卵工作等。目前，临床应用的超促排卵方案通常根据GnRH激动剂的使用时间及适用与否分为超长方案、标准长方案、短方案、拮抗剂方案、微刺激方案等。
二、人工授精
人工授精（AI）是将男性精液通过非性交的人工方式注入女性生殖道内，以使卵子和精子自然受精达到妊娠目的。
根据不同的分类方法有多种。如根据授精部位可分成六类：①直接阴道内人工授精；②宫颈内人工授精；③宫腔内人工授精；④腹腔内人工授精；⑤卵泡内人工授精；⑥经阴道输卵管内人工授精。
存在阻碍精液进入阴道的解剖学及精神因素，如不射精、严重早泄、逆行射精、阳痿、严重尿道上裂等。
男性精液质量中度异常，如少精症、精液黏稠过度、精子活动率低于70%、精液液化不良等情况。
如女性阴道狭窄、阴道内瘢痕粘连、阴道过于松弛不能贮存精液；
宫颈黏液异常如宫颈炎症及黏液中存在抗精子抗体等。
夫妇双方或一方抗精子抗体阳性，性交后试验不佳。
（1）男性绝对不育：如经多方治疗无效的无精子症、畸形精子症、死精子症等。
（2）男性患有严重的遗传性缺陷或遗传性疾病，或男性携带不良遗传基因。
（3）夫妻间特殊的血型不相容或其他免疫性不相容因素，可致流产、早产及新生儿畸形或严重胎儿败血症情况。
（4）男性输精管阻塞、外伤或输精管结扎，术后无法再复通，致精子排出障碍。
（5）其他治疗无效之不明原因的不孕症等。
三、体外受精胚胎移植
体外受精胚胎移植（IVF-ET）又称试管婴儿，是指分别将卵子与精子取出后，置于试管内使其受精，再将胚胎移植回母体子宫的技术。即用人工方法让卵子和精子在体外受精胚胎发育，然后移植到母体子宫内发育而诞生的婴儿。
1.控制性超促排卵 一般是先用GnRH-a，使体内FSH和LH降调，再给予HMC或FSH排卵药物，刺激卵巢中的卵泡生长。依据患者对药物的反应性来调整药物使用剂量。患者的年龄及药物的作用剂量不同，获得的卵子数目也不同。
2.监测卵泡 为评价卵巢刺激效果与决定取卵时间，须利用阴道B超来监测卵泡大小，并配合抽血查E2值，调整用药量。当2、3个以上的卵泡直径大于1.8cm，且1.4cm以上的卵泡数与E2值相当，便可注射人绒毛促性腺激素（HCG）促使卵泡成熟。在注射HCG 34～36小时后取卵。
3.取卵 最常用的取卵方式是在局部麻醉下，经阴道B超引导，将取卵针穿过阴道穹窿，直达卵巢吸取卵子。并立即在显微镜下将卵子移到含胚胎保养液的培养皿中，置37℃的培养箱中培养。
4.取精 精子取出的时间与取卵的日子为同一天。取精前洗净双手，用自慰法留取精液。取出的精液离心处理。
5.体外受精 取卵后4～5小时将处理后的精子与卵子放在同一个培养皿中，共同培养18小时后，可在显微镜下观察受精情况。若精子质量太差，无法自然受精，则必须以显微注射法强迫受精。即卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）。
6.胚胎体外培养。
7.胚胎移植 受精卵在体外培养48～72小时可发育到8～16细胞期胚胎。此时，根据患者的年龄、曾经怀孕与否及胚胎的质量，决定移植胚胎的数目，多余的胚胎可冷冻保存。
8.胚胎移植后补充黄体酮。
9.胚胎移植后14天，可由验尿或抽血确定是否妊娠。
10.妊娠后14天，B超检查胎儿数及胚胎着床部位。
主要包括以下病症：①输卵管性不孕；②子宫内膜异位症和子宫腺肌症；③男方因素导致的不育；④顽固性多囊卵巢综合征；⑤免疫性不孕症；⑥原因不明性不孕；⑦遗传性不孕；⑧由于遗传性疾病需要植入前诊断；⑨其他。如卵泡不破裂综合征等。
四、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）
常规的IVF-ET技术帮助了许多因为输卵管因素而不育的夫妇解决了生育困扰。然而，在不育夫妻中仍有相当数量的患者因为男性因素或其他因素无法完成常规体外受精。因此，各种显微操作辅助受精技术开始引入试管婴儿的治疗之中。显微受精经历了借助显微操作仪器将部分透明带切除，精子直接注入卵周隙即透明带下以及最终的卵胞浆内单精子注射来实现受精等几个阶段的发展，成功地解决了男性少弱精患者因为精子不能有效地穿过卵母细胞透明带完成精卵融合而导致的受精效率低下问题。
ICSI的主要适应证包括：少弱畸精症；临界性少弱精症；通过手术从睾丸或附睾中获得的精子；常规IVF受精失败史；不明原因不孕症；免疫性不孕；精液冻存；不成熟卵体外培养和冻融卵母细胞；植入前遗传学诊断。
五、胚胎移植前遗传学诊断（PCD）
PCD是指通过IVF或ICSI，对携带致病基因或染色体畸变夫妇的胚胎或卵子进行卵裂球或极体活检，做染色体和（或）基因学检测，将无疾病胚胎植入子宫妊娠，出生正常子代的技术。可看作是产前诊断技术的延伸。
目前主要用于有高风险生育染色体病、性连锁隐性遗传病、基因病后代的夫妇。