上篇 老年医学概论
第1章 绪论
一、老年医学的形成和发展
老年医学（Geriatrics）是医学的一个分支，它是研究人类衰老的机制，人体老年性变化，老年病的防治以及老年人卫生与保健的科学，是老年学的主要组成部分；是医学涉及有关老年人疾病的预防、临床诊断和治疗、康复、照护、心理及社会等方面的问题分支的一门新兴的、综合性的学科。老年医学是以年龄来界定的医学专业，其研究对象是60岁及以上（特别是75岁以上）老年人，重点关注失能和半失能的老年人、80岁及以上高龄老年人及衰弱的老年人。老年医学研究的目的是防止人类过早衰老，预防和治疗老年疾病，维持老年人身心健康，并为老年人提供充分的社会照顾，使他们健康长寿，并在推动社会的发展、应对全球人口老龄化的进程中发挥着积极重要的作用。
纵观老年医学的发展进程，埃及最早记存医学知识的《埃伯斯伯比书》，在公元前1550年提出老年人衰弱（frailty）的原因是由心脏化脓而引起的。西方医学之父希波克拉底（公元前460—公元前370）也非常关注老年医学，他将老年人的衰老描述为湿与冷的感觉，这也许是他认识到了心衰是老年人的常见疾病之一。中亚医学家阿维森纳（公元980—1037）的巨著《医典》，在该书中讲述了老年人相关的医学问题。中世纪的意大利，罗马教廷最早建立了“老年之家”，即早期的养老院，为衰弱与失能老年人提供医疗帮助。在古代中国，各朝代的统治者对长生不老药的寻觅更是坚持不懈，秦始皇对长生不老梦寐以求，先后派出很多人去各地传说中的仙山、仙境寻找长生不老药。中国最古老的医学典籍《黄帝内经》中也出现了针对衰老、长寿的相应记载。
实际上，在学术研究方面真正对老年学各个领域进行深入探讨，针对衰老问题从生物学、医学、心理学和社会学等多方面进行研究是20世纪40年代后开始的，当时主要活动多限于学术界和医药卫生界，尚未受到政府和社会的关注，其原因是各国老年人口比例不大，人均预期寿命不高，老年人问题尚不突出。工业大发展以后，很多发达国家社会经济好转，医药卫生事业发展，人们的健康水平普遍提高，寿命延长，老年人口比例显著增加，才引起社会的重视。
英国早期的老年医学发展带动了世界老年医学的发展，他们开创的一系列老年医学的基本概念与重要理念，至今仍具有现实意义。Marjory Warren（1897—1960年）倡导老年医学的革新，重视改善老年人诊疗环境、引入灵活的老年人康复项目、加强对老年患者的激励，她被称为西方老年医学之母。1909年美国医学家Ignatz Leo Nascher提出老年医学（Geriatric）这个名词，老年医学也随之诞生，1914年他写了《老年病及其治疗》一书，此书是最早的老年医学教科书，Nascher因此被西方老年医学界视为现代老年医学之父。德国学者比尔格和阿布德哈登1938年创立了国际上第一个老年研究杂志。Joseph Sheldon（1893—1972年）在1948年出版的著作《The Social Medicine of Aging》中介绍了家庭物理康复治疗的重要作用以及改善老年人生活环境防止跌倒等理念。Bernard Isaacs（1924—1995年）用Giants of Geriatrics来形容几个主要老年综合征：状态不稳定（instability），身体活动障碍（immobility），智能受损（intellectual impairment），失禁（incontinence）等。
美国于1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1977年在Cornell University设立美国第一个老年医学教授职位；1982年在Mount Sinai Medical School成立第一个老年医学科，1988年举行第一次老年医学专业资格考试。1998年美国老年协会发表老年病专科培训练指南，明确了老年医学基本教育的目的，核心教育内容及专业目标，目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程。
英国于1947年由Medical Society for the Care of the Elderly召开第一次大会，其会员由医生、护士、科研人员及其他与老年医学相关的医疗卫生领域的专家组成，1959年更名为英国老年医学协会（British Geriatric Society）。目前该学会在全球拥有超过2750名会员，对于推动英国乃至世界老年医学事业的发展发挥了积极作用。
日本的老年学会成立于1959年，目前其研究领域主要集中在老年社会学、老年医学、老年生物医学、老年学、老年精神心理学、健康管理、老年护理等7个方面。
联合国很重视老年问题，几乎历届联大都要研究这个问题，为了引起各国政府的注意，1982年世界卫生日提出“老年人的健康”为主题，并于该年7月在维也纳召开“老龄问题世界大会”。有124个国家派代表团参加，大会通过了“老龄问题国际行动计划”105条。要求各国政府将老龄问题纳入议事日程，成立各国的老龄问题全国委员会。
我国老年医学的发展一开始就受到国家的重视，作为现代老年学和老年医学的科学工作，我国的起步时间与国际上差不多，中国现代老年学和老年医学的发展起步于20世纪50年代中期，北京医院和中国科学院动物研究所从临床到实验室方面作了大量的老年医学研究工作。1980年，原卫生部成立了老年医学专题委员会。1981年，中华医学会老年医学分会正式成立。1982年中华老年医学杂志创刊。1995年，老年卫生工作领导小组成立。在国家“九五”期间对中老年人2型糖尿病，原发性骨质疏松，老年期痴呆及帕金森病的流行病学调查研究等。到目前为止国家自然科学基金，“973”高科技计划，“十五”、“十一五”、“十二五”和“十三五”国家攻关课题都列入了老年医学项目。
2013年国家批准了老年医学国家临床重点专科建设医院，包括北京医院、安徽省立医院、北京大学第一医院、福建协和医院、广东省人民医院、广西医科大学第一附属医院、广州市第一人民医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、华东医院、武汉同济医院、武汉协和医院、吉林大学第一医院、江苏省人民医院、兰州大学第一医院、山东大学齐鲁医院、山西医科大学第一医院、上海瑞金医院、北京安贞医院、北京友谊医院、宣武医院、四川大学华西医院、天津医科大学总医院、西安交通大学医学院第一附属医院、云南省第一人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、兰州大学第一附属医院、湘雅二医院、湘雅医院、中日友好医院、重庆医科大学附属第一医院。2015年3月，国家卫生计生委正式批复在北京医院设立国家老年医学中心；2016年6月科技部公布国家老年疾病临床医学研究中心名单，包括北京医院、解放军总医院、宣武医院、上海华山医院、湘雅医院、华西医院；2018年科技部启动国家重点研发计划重点专项“主动健康和老龄化科技应对”；这些都极大地推动我国老年学的发展。
二、人口老龄化成因、老龄化标准及我国老年人口现状
（一）人口老龄化成因
人口老龄化标志着人类科学事业的发展，经济条件的改善，卫生事业的发达，是社会进步的必然趋势。人口老龄化的主要影响因素有二：其一婴儿出生率的下降；其二人口死亡率的下降。老年人口比例的变化取决于老年人生存率的变化及婴儿出生率的改变，生存率提高及出生率降低导致欧洲国家拥有世界上最老的人群。
（二）老年人的年龄划分和分期
人体衰老（aging）是一个渐进的过程，很难明确从多大年龄就算进入了老年期，尤其是人体各器官的衰老进度不一，个体差异很大，更难确定。联合国委托法国学者皮撤（Pichat）等1956年出版的《人口老龄化及其社会经济后果》使用65岁的起点设定，该书聚焦西方发达国家，老年定义基本上是与当时这些国家退休和社保的政策标准相一致，延续了德国老年救济法令的思路；1982年联合国“老龄问题世界大会”又提出了60岁的起点设定，20世纪六七十年代发展中国家人口老龄化态势显现是该定义兴起的重要背景，60岁起点比65岁更有效反映发展中国家经济社会发展状况，为老龄问题的国际比较提供了可能。但为了叙述的方便易于比较，一般是发达国家以65岁及以上为老年，发展中国家多以60岁及以上为老年。近年来因很多60或65岁以上的老人仍精神饱满，活力很强，有些学者提出70岁或75岁及以上为老年，但此说尚未得到普遍承认。至于老年分期，一般以45～59岁为老年前期（或45 ～64岁）；60岁或65岁及以上为老年期；90岁及以上为长寿期。
老年人口系数（老年人口比例），即（65岁及以上老年人口数/人口总数）×100%，一般该系数大于7%为老年人口型；4%～7%为成年人口型；小于4%为年轻人口型。如以60岁及以上的老年人计算，则大于10%为老年人口型。
老龄化系数（老少比），（65岁及以上老年人口数/0～14岁儿童人口数）×100%，该数值大于30%为老年人口型；小于15%为年轻人口型。
长寿水平，（80岁及以上老年人口数/60岁及以上老年人口数）×100%，其数值大于10%属较高水平。
年龄中位数，指某年龄以上及以下人口数各占一半时的年龄数。一般认为在30岁以上为老年人口型；20岁以下为年轻人口型。
（三）我国老年人口现状
中国是世界上老年人口最多的国家，同时也是世界上人口老化速度最快的国家之一。2010年全国第六次人口普查显示我国60岁及以上老年人口为18 000万人，占总人口的13.3%，65岁及以上老年人口为12 000万人，占总人口的8.9%。2000年全国第五次人口普查显示我国60岁及以上老年人口为13 200万人，占总人口的10.1%，65岁及以上老年人口为8800万人，占总人口的7.0%。同2000年第五次全国人口普查相比，2010年全国第六次人口普查显示60岁及以上人口的比重上升了3.2个百分点，65岁及以上人口的比重上升了1.9个百分点。2017年底我国60岁及以上老年人口有2.41亿人，占总人口17.3%。2017年12月31日，上海全市户籍人口1456.35万人，其中60岁及以上老年人口483.60万人，占总人口的33.2%；比上年增加了25.81万人，增长5.6%；占总人口比重增加了1.6个百分点。65岁及以上老年人口317.67万人，占总人口的21.8%；比上年增加了18.64万人，增长6.2%；占总人口比重增加了1.2个百分点。70岁及以上老年人口197.71万人，占总人口的13.6%；比上年增加了9.09万人，增长4.8%；占总人口比重增加了0.6个百分点。80岁及以上高龄老年人口80.58万人，占60岁及以上老年人口的16.7%，占总人口的5.5%；比上年增加0.92万人，增长1.2%；占老年人口比重下降了0.7个百分点，占总人口比重增加了0.04个百分点，上海已经成为深度老龄化城市。2016年底北京市60岁及以上户籍老年人口约329.2万人，老龄化比例超过24%，居全国第二。老年人口抚养系数达38.1%，即每百名劳动年龄人口至少需抚养38位老人，每两位多劳动力就要抚养一位老人。同时，2015年全国老龄办组织开展的老年人抽样调查结果显示，北京市老年人失能比例为4.78%，据此推算全市失能老人约为15万。2020年，我国老年人口将达2.4亿，占总人口的17.17%；2050年，老年人口将超4亿，老龄化水平将达30%以上。我国老龄化发展速度之快、老年人口基数之大、高龄人口之多都是和我国的经济发展水平极不相称的。
三、老年医学的范畴
根据现代医学模式（生物、心理、社会医学模式），老年医学的范畴得到不断的深入和扩展，从目前情况看一般包括以下几个方面：
（一）老年基础医学
主要是围绕人类衰老问题开展了比较深入的研究，不但研究老年期的一般表现，还要研究基本特征，各种疾病在衰老机体上的发生发展过程，衰老机制及延缓衰老的可能，是老年医学研究的前沿。20世纪40年代着重于病理形态的研究；50年代以生理功能变化及生理、生物化学变化为主题；60年代以后进入细胞生物学及分子生物学研究时期。除对激素与衰老、免疫与衰老、营养与衰老、细胞间质与衰老、神经生物学与衰老等外，对很多老年性疾病的发病机制的研究也有很多新进展。近年来衰老遗传学说在基因水平研究中发现遗传控制虽起关键作用，但并非单一基因决定，而是一连串基因激活或抑制，并通过各自产物相互作用的结果，DNA并不如想象的那么稳定，包括基因在内的遗传控制体系可受内外环境，特别是氧自由基等损伤因素的影响，加速衰老过程。老年医学的基础研究一直是老年医学的重要组成部分。
（二）老年临床医学
主要是围绕老年人疾病的病因、病理和临床特点，寻找有效的诊疗和防治方法。老年人患病的基础是老年人器官组织在形态及生理功能上发生衰老变化，社会心理上有很多不稳定因素。老年人在疾病临床表现、诊断、治疗和预防上与非老年人差别较大。因此，老年临床医学所关注的是对老年患者进行综合评估与治疗；老年临床医学要以多学科合作的团队模式开展，治疗与老年相关的疾病，最大程度地维持或恢复患者的功能。因此老年病在临床表现、诊断及治疗和预防上与年轻人存在较大差别，其特点为：①多病共存，一般老年人几乎均患有两三种值得注意的疾病，据国内资料统计，在住院的老年患者中同时有两种主要疾病者占85%，同时有三四种主要疾病者占50%左右，正如《自然》杂志最近发表的一篇评论所述，“老年人的问题打包而来”。②发病缓慢，老年病多属慢性退行性疾病，有时生理变化与病理变化很难区分，一般早期变化缓慢，容易误认为老年生理变化，如有些老年人智力减退，动作不灵，肢体发僵，以为是人老的变化，后来发现是早期帕金森病；有些甲状腺功能减退或亢进，初期症状也不明显，常常是经过一段时期后才发现。③临床表现不典型，老年患者的临床表现可与年轻人很不同。如老年人体温调节功能差，发热反应较一般人低，甚至有些严重的感染，如：肺炎、肾盂肾炎，在一般人可发生高热，而老年人体温不升。老年人痛觉不敏感，一般人剧痛的疾患有些在老年人反应很小，如急性心肌梗死，胸膜炎、内脏穿孔后的腹膜炎，在老年人可能只有一些不适感，因此很容易误诊。特别是有些老年人患病常先出现精神神经症状，如有的老年人患心脏病时，首发症状是昏厥，有些严重感染主要表现嗜睡。④发病诱因与年轻人有时不同，如心梗的诱因在老年人不一定是运动过量，在情绪激动或饮食不当时也可诱发。⑤容易发生并发症或出现脏器功能衰竭，因此在老年病治疗中特别强调早期活动，尽量减少卧床时间。康复医疗在老年病的治疗上尤为重要，对维护和改善老年人机体功能非常重要。⑥治疗容易出现药物不良反应（adverse drug reaction，ADR），因此，老年人用药剂量要适当减少。对可用可不用的药物最好不用。有些药如巴比妥类药物在老年患者容易导致低体温，洋地黄类药物容易出现中毒反应，对肝肾功能影响大的药物更要慎用。
（三）老年预防医学
老年人保持身体健康的目的不只是延年益寿，并要提高生活质量，防止病残，还要发挥余热，为社会继续作些贡献。老年人应起码能做到生活自理，不依靠别人。因此老年预防医学内容应包括老年流行病学、营养学、运动医学、养生学、保健医学、心理卫生、健康教育等。要了解老年人常见病的病因、危险因素和保护因素，采取有效的预防措施，加强卫生宣传，提高老年人自我保健意识，推进合理的生活方式和饮食营养。加强体力和脑力锻炼，加强劳动卫生、防止老年疾病的发生和发展。在这方面社区卫生服务工作是重要环节。通过社区服务对老年人群实行疾病监测和一级、二级和三级预防将起到极其重要的作用。
（四）老年康复医学
老年康复医学是康复学中的一个重要组成部分，它是应用医学科技和康复工程等手段，与社会康复、职业康复互相配合，改善因伤因病致残者的生理和心理的整体功能，达到全面康复，为重返社会创造条件。在现代医学体系中预防医学、临床医学和康复医学相互结合、相互渗透、相辅相成，共同为保障人民健康而服务。随着工业化、社会化的不断发展、人口谱、疾病谱的明显变化，对残疾人、老年人及慢性病的康复日益为社会所重现。康复医学正向专业化、社会化及工程化的发展方向。开展社区康复、结合社会福利事业将康复工程落实到基层，特别是对老年病的康复医疗尤为重要。作为老年康复医学工作，不但本人受益，还可大大减轻家庭和社会的负担。目前在一些发达国家，老年康复医学发展很快，不仅开办了各种形式的康复机构，还生产各种康复器械，还根据老年人心理上的不安全感和伤残特点，专门设计建造适于老年人生活的公寓和住房。老年康复医疗内容主要分三大类：即预防性康复处理、一般性治疗措施和有目的的恢复已丧失的功能。总之，无论哪种疾病，根据情况实施康复医疗的开始时间均应越早越好。甚至应与急症抢救同步开始，并贯彻医疗全过程。
（五）老年心理医学
老年心理医学是心理学中迅速发展起来的一个分支学科，主要研究人们在逐步年老过程中发生的心理活动变化和规律，是老年医学的一个组成部分。由于人的心理活动是以神经系统和其他器官功能为基础，同时还受社会因素的制约，因此，老年心理的一个重要特征是个体差异大，其各种心理技能的发展变化也不一致。老年人的心理活动的一般规律主要表现有运动反应时间、学习和记忆、智力、性格和社会适应。因此老年心理学的研究内容应包括老年人感觉、知觉、记忆、思维、情感、性格、能力等心理过程与特征。人们患病不仅与有害物质因素有关，也与有害心理有关。因此，不仅药物能治病，良好的心理因素对躯体和精神疾病亦可起到治疗和帮助康复的作用。在这种情况下，医学心理学（医学和心理学交织的学科）亦随之发展起来。经过分化，其领域包括了临床心理学、异常（变态或病理）心理学、心身医学（又称心理生理学）、神经心理学、护理心理学和康复心理学。其中以心理学的影响最深，其主要任务是阐明心理—社会因素在保持人体健康及促使疾病发生、发展和病程转归中的作用。同时为探求治疗和预防疾病更全面、更有效的方法和措施提出理论依据。
（六）老年社会医学
老年社会医学是从社会学的角度研究医学问题，它应用统计学、流行病学、社会学和管理学等方法，研究社会环境，如政治、经济、文化、保健、社会福利和行为习惯等对人体健康、疾病与长寿的影响。老年社会医学属于老年医学范畴，它研究社会环境对老年人健康与疾病的影响，以及如何改善社会条件，促进老年人健康长寿，其内容包括老年人的保健服务，老年人疾病发生发展的社会因素，如居住条件，生活必需品的供应，老年人的社会行为与疾病的关系等，也涉及病残老人的医疗、康复等社会保障问题。因此要求医务人员要整体地观察老年人，不仅要从医学方面，还要从心理学方面和社会学方面处理老年病患者。当前开展的社区建设工作，是为老年人服务的一项重要任务。在西方发达国家社区服务已有很大发展，老年人的福利设施也在日趋完善，如老年公寓、老年之家、养老院、老人日托所、老人医院、流动保暖餐车、老人优待卡、报警电话网及家庭服务工等。
四、中国健康老年人标准及其解读
2013年中华医学会老年医学分会再次修订了中华医学会老年医学分会1982年提出健康老年人的10条标准（1995年第一次修订），共5条：①重要脏器的增龄性改变未导致功能异常；无重大疾病；相关高危因素控制在与其年龄相适应的达标范围内；具有一定的抗病能力。②认知功能基本正常；能适应环境；处事乐观积极；自我满意或自我评价好。③能恰当地处理家庭和社会人际关系；积极参与家庭和社会活动。④日常生活活动正常，生活自理或基本自理。⑤营养状况良好，体重适中，保持良好生活方式。
新修订的标准：①强调了重要脏器的增龄性改变而非病理性病变，功能而非器质性改变。这与前两次标准中细分各器官系统无疾病不同。同时强调相关高危因素控制在与其年龄相适应的达标范围内，这样就突出了老年人身体与其他阶段年龄的不同，在具体应用时要考虑到老年人的特点，不可看到相关指标变化就武断下结论。②将认知功能放在这个位置，强调了认知变化在老年人健康中的重要性。自我满意或自我评价好融入了国际上较新的老年人健康概念。尽管Rowe和Kahn的三条标准涵盖了多个层面，但忽略了老年人自己的主观感受。③强调了积极老龄化的概念。鼓励老年人积极参与社会活动，积极融入家庭和社会，让他们意识到其整个生命过程中体力、精神状态及社会参与的潜力，即使高龄，但仍能发挥对家庭、同行、社会及国家的贡献，增加幸福感和归属感。④强调了即使老年人有疾病，只要能维持基本日常生活也可视为健康老年人。⑤主要倡导老年人养成健康的生活习惯，积极预防疾病。
五、老年医学的目标及老年医学专家的作用
老年医学的目标是促进老年人尽可能地独立生活在社区；使生活在医院或护理院的老人数保持最少及护理的时间最短；提供最满意的可能获得的生活质量和自理；使老年人能够全面的积极的生活；预防老年疾病、尽早地发现和治疗老年病；减轻老年人因残疾和疾病所遭受的痛苦、缩短临终依赖期；对生命的最后阶段提供系统的医疗和社会支持。因此和其他医学学科相比，老年医学的首要目标不是治愈疾病，而是为老年人提供全面、合理的治疗、照护与预防保健服务，最大限度地维持或改善患者的功能状态，提高独立生活能力和生活质量。为了达到上述目标，老年医学临床诊疗模式首先要从“以疾病为中心”的诊疗模式向“以患者为中心”的个体化诊疗模式的转变，这不仅关注疾病本身，更关注老年人的日常生活能力。其次，应从目前的慢性病治疗模式向失能预防模式的转变，充分发挥老年康复学和护理学的作用，不允许功能受损转变成失能。通过采取各种措施，使老年人晚得病、少得病、病而不残、残而不废，最大限度地维持或改善其功能状态，提高其生活质量。美国老年医学会指出“促进健康和维持功能是卫生保健机构的基本任务”，建议各医疗单位常规评估老年人的功能状态，并将其视为第六大生命体征（疼痛为第五大生命体征）。
为实现老年医学的目标就要求我们老年医学专家和工作者积极为老年医学的发展从政府部门、世界卫生组织、非政府组织等多渠道筹集资金，最大限度地获取资源；领导医院的老年医学团队协调各部门之间的关系（急诊、骨科等）对老年患者的诊断、治疗和保健负责；确定老年病的防治策略；指导全科医师（电话咨询、家庭咨询、临床指导）；指导社区服务（社会服务、关心帮助老年人的志愿者）；积极领导、组织和开展老年医学教学与研究工作。
六、老年医学的原则
老年医学作为一门独立的学科，具有其鲜明的学科特色：①强调全面医疗：同时照顾老年人生理、心理及社会层面的需求；②强调全程照护：全程参与从预防医学、门诊追踪、急性医治、亚急性医治、长期照护、缓和医疗到临终关怀整个过程；③强调整合专业性团队合作：患者及其家属是最重要的成员，医师、护士、药师、营养师、心理治疗师及社工人员都是不可或缺的咨询者；④强调生命延长与生活质量的平衡：明确患者最重要的治疗目标。
1.全人医疗（holistic medicine）
全人医疗是为老年人提供生理、功能、心理和社会等全方位的医疗保健服务，促进治疗的全面与完整。它的目的不仅是治疗疾病，还要解除患者的痛苦。医师“看”的不只是疾病，而是整个人。单靠诊疗疾病不能解决老年人的健康问题，唯有同时照顾生理、功能、心理和社会层面的需求，才能提高其满意度。从临床角度看，“以人为本”和“以患者为中心”，一是要理解疾病、治疗疾病和预防疾病，这是一种纯技术性服务，是医师的必备技能；二是要理解患者、服务于患者和满足患者的需求，是一种艺术性服务，是医师的灵魂。虽然医师不能治愈大多数老年病，但能给老年人提供心理上和精神上的慰藉和照料。最好的医师是把有健康问题的人转变为能解决自身问题的人。因此，老年病医师应加强医学人文修养，先学做人、后学当医师，力争成为一名“以患者为中心”、具备全人医疗理念的现代良医，而不是只会看病的医匠。
2.多学科协作诊疗（interdisciplinary team work）
现代老年医学的中心思想是全人医疗，应照顾老年人生理、功能、心理、社会层面的需求。通过多学科团队的协作诊疗，不仅能适时提供全人医疗服务，而多学科团队制订的防治计划比单一专业人员更有效，是照顾老年人的一条捷径。
3.全程照料（continum of care）
全程照料是指负责老年人后半生的医疗保健服务，包括疾病预防-疾病治疗-疾病康复-临终关怀等全过程，强调医疗管理的连续性即“无缝隙连接”。由于老年人储备功能严重损害，容易发生病情急性变化，虽经急性期治疗病情已稳定，但体力和精力没有恢复，难以维持日常生活，需要相当一段时间的康复治疗才有可能恢复，如忽视后续的处理很容易导致失能。全程照料是避免老年人失能的最佳方法，也是照料老年人的一大特色。通过老年综合评估，根据病情和功能状况把老年人转移到合适的医疗机构（中期照料、长期照料、临终关怀等）继续治疗，目的是确保医疗的连续性和有效利用现有医疗资源。因此，全程照料要求老年病医师能全程参与预防医学、门诊追踪、急性医疗、亚急性康复、长期照料、和缓医疗及临终关怀的全过程。对于无症状者，主要进行健康普查和危险因素预防；有症状者重点是进行确诊；诊断新的疾病者主要是做好解释工作和进行治疗；慢病者要求控制病情、定期评估治疗效果；失能者应提供护理和生活照料。
4.注重生活质量（quality of life）
生活在失能状态下，并非大多数老年人所愿。老年医学不仅是追求生命的延长，更注重生活质量的提升。主要通过老年综合评估，再进行衰弱预防、康复学和护理学等方面的干预，以改善功能和提高生活质量。由于多数老年病无法治愈，过度医疗往往影响老年人生活质量，甚至加速死亡，同时浪费有限的卫生资源。因此，临床上采取任何诊断、治疗、护理等措施都要权衡利弊，考虑对生活质量的影响。只有利大于弊时，老年人才值得承受一定的风险，去使用这些措施以达到预期目的。总之，通过多方努力，最终期望老年人拥有健康的生活、正常的生活活动功能和较高的生活质量，并有尊严地面对死亡。
七、老年医学特色
1.整体性（integrality）
人是一个心身紧密相连、与周围环境融为一体的整体。大脑与周围器官之间存在一种复杂的相互适应关系，并受社会和心理的刺激。环境和心理应激是潜在的致病因素，情绪可能充当机体应激事件与生理功能变化之间的桥梁，心理、社会和环境等因素已构成疾病的重要原因。只有全面评估患者的生理、心理和社会等层面的问题，才能有效地理解和处理老年人的健康问题。目前的医疗体系仍然是“以疾病为中心”的专科单病种模式为主导，老年人因患有多种慢性病，往往辗转多个专科就诊，导致过度检查、多重用药、治疗冲突和医源性问题。这种传统的诊疗模式既不能满足老年人复杂医疗的需求，也不能同时解决与疾病相关的功能、心理和社会问题。老年医学强调“以患者为中心”的个体化医疗，体现的是“生物-心理-社会-环境”医学模式，关注的是老年人的整体健康状态。一是疾病总是属于患者的，而孤立的器官、系统疾病是不存在的。在诊治老年病和老年综合征基础上，要考虑心理和社会等因素对健康和功能的影响。二是老年人多病共存，要重视治疗某病的药物对并存疾病的负面影响，因为治疗的是整个患者，而不仅仅是治疗患者的某一种疾病。三是疾病总是影响患者的日常生活、家庭生活和社会生活，疾病和生活总是不可分开的。要关注老年人的需求和期望，要了解疾病对患者的影响，患者对疾病的反应、看法、顾虑和需求。以整体健康为最终目标，疾病是患者的一部分而非全部，患者的需求和期望与疾病同等重要。在医疗决策过程中，需要医患双方沟通和讨论后再进行决策。
2.连续性（continuity）
老年医疗服务是一个涵盖了急性医疗到社区家庭照顾的连续性的全过程，在配套关怀背景下（诊所、医院、养老院、家庭），向老年人提供连续性医疗服务，强调关注老年人功能状态和合理利用医疗资源。根据老年病的发生发展规律，老年病可分为慢性期、急性期、亚急性期、失能期和终末期等。老年医疗服务也可分为慢病管理、急性医疗、亚急性医疗（中期照料）、长期照料和临终关怀等类型。由于多数老年病不可治愈，老年人出院评价指标不能采用传统的治愈、好转等疾病转归指标，应采用功能改善状况来评价。老年人因急危重症而住院，经抢救病情稳定，在出院前应做老年综合评估。如生活自理者可回家治疗，失能且有康复潜力者转入中期照料病房继续治疗，失能无康复潜力者应转入长期照料机构；如病重不可恢复，且预期寿命﹤6个月者转入临终关怀病房。总之，应先做老年综合评估，再安排老年人出院后的去向，并进行长期随访，其目的是降低复诊率、再住院率和医疗费用。
八、老年医学的核心技术
1.多学科团队（interdisciplinary teams）
由于老年病的复杂性和特殊性，传统“以单个器官系统为中心”的亚专科单病诊疗模式已不再适用于老年患者这一特殊而又复杂的群体，单靠老年病医师和护士难以完成如此艰巨的工作，需要打破专科化的垂直分科架构，组建一个多学科团队。通常由老年病医师、护师、药师、康复师、社会工作者等核心成员组成，必要时还需要心理师、营养师、职业治疗师等人员参与。
20世纪90年代，美国纽约市约翰·哈特福德基金会（the John A. Hartford Foundation of New York City）首先发起了老年病多学科团队训练（the geriatric interdisciplinary team training，GITT）。美国老年医学会1995年拟定了一份立场声明：①满足了伴有多重并发症及相互交叉并发症老年人的复杂要求；②促进了卫生保健和老年综合征预后的进一步改善；③不仅对整个医疗制度有利，而且对老年人的照顾者也有很多好处；④多学科合作的训练和教育可以有效储备向老年人提供服务的人员。
澳大利亚经过多年探索，已形成了相对完善的老年医学评估和管理单元［geriatrics evaluation and management（GEM）unit］，GEM照护模式是一个早期康复干预模式，根据老年患者的综合功能评估状况，决定多学科整合管理和治疗方案，并提倡老年人独立和自我管理。GEM模式包括5个关键部分：①关注高风险患者；②以患者为中心；③协作式和跨学科服务过程；④在老年科医生和全科医生参与下实施多学科诊断和照护计划；⑤基于连续性照护服务流程，积极参与治疗和照护服务的管理和协调。目的是以患者整体为中心，实施个体化的综合治疗、康复和护理服务，从而最大限度地维持和恢复老年患者的功能状态和生活质量，为老年人提供全方位的医疗服务，如防治疾病、功能康复和提高患者生活质量等。一个高效的多学科团队的标志是具有灵活性、互相尊重，并始终关注老年人的需求和愿望。
与传统医疗模式比较，多学科整合模式能明显提高医疗服务质量，显著增强治疗效果，减少医疗缺陷，有效降低平均住院日及住院费用、机构护理和家庭护理费用，控制或减少老年病并发症发生，不适当用药也大幅度减少，出院后患者日常生活能力明显提高，社会功能明显好转或恢复，减轻了患者对社会及家庭的造成的经济负担，也提高了家庭和社会对医院的满意度。
2.老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）
采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况，并据此制订以维持及改善老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量。老年人在衰老的基础上常有多种慢性疾病、老年综合征、不同程度的失能和接受多种药物治疗，还有复杂的心理、社会问题。生理、心理和社会因素三者息息相关，共同影响老年人的健康状态，也增加了诊疗难度。传统的医学评估（病史、体查及辅助检查）仅局限于疾病评估，不能反映功能、心理及社会方面的问题，已满足不了老年人评估的需要，要求有一个更全面的评估方法，以发现老年人所有现存的和潜在的问题。
1987年，美国国家健康研究院组织相关学科专家共同制定了老年综合评估，并作为老年医学一种新技术推广。在西方国家得到了广泛的应用，现已成为老年医学的核心技术，也是老年医学的精髓所在。老年综合评估是采用多学科方法来评估老年人生理、心理、社会等方面问题以及现有功能，根据患者及家属的需求和愿望，制订全方位的防治计划，以求治愈可逆性疾病、控制慢性病、强化身心与社会功能。老年综合评估的最终目标是改善老年人的功能状态，回归家庭、回归社会。要达到这一目标必须重视三点：①评估对象必须是具有康复潜力的衰弱老年人；②根据老年人的具体情况制订切实可行的防治计划；③医疗人员、家属及照顾人员共同监督防治计划的实施。
老年综合评估是现代老年医学的核心技术之一，是筛查老年综合征的有效手段。老年综合评估适用于功能出现问题的老年人群：60岁以上，已出现生活或活动功能不全（尤其是最近恶化者）；临床情况复杂：伴有老年综合征、老年共病、多重用药、合并有精神方面问题；社会支持有问题；合并有社会支持问题（独居、缺乏社会支持、疏于照顾）以及多次住院者；可酌情开展的部分：对于合并有严重疾病（如疾病终末期、重症等）、严重痴呆、完全失能的老年人以及健康老年人可酌情开展部分评估工作。
老年综合评估作为老年科必备的核心技术之一，应该在患者入院后、住院诊疗过程中、出院随访工作中常规开展；社区服务中心也应该常规开展老年综合评估初筛工作；中长期照护机构和居家养老的老年人可把它作为医养护一体化管理模式中重要的组成部分。
3.老年综合征（geriatric syndrome，GS）
老年综合征已提出十多年，但仍缺乏明确的定义和正式标准，二十世纪，英国学者Isaacs把常见于老年人的活动障碍、尿失禁和医源性等问题称为老年顽症（geriatric giants），后来发展成为老年综合征。它是指多种疾病或多种因素导致老年人发生同一种临床表现，既不能确定其发病部位，也无法用传统的病名来概括，需要全方面的评估和对症治疗的一类老年特有病态。
常见老年综合征包括老年“I”症：运动障碍（immobility）、稳定性差（instability）、失禁（incontinence）、结肠易激综合征（irritable colon）、免疫缺陷（immune deficiency）、感染（infection）、失智（intellectual impairment）、视听功能障碍（impairment of vision and hearing）、孤独（isolation）、医源性损伤（iatrogenic injury）、贫困（impecunity）、营养不良（malnutrition）、失眠（insomnia）、阳痿（impotence）。4D征：痴呆（dementia）、抑郁（depression）、谵妄（delirium）、吞咽障碍（dysphagia）。4P征：疼痛（pain）、多重用药（polypharmacy）、压疮（pressure sore）、帕金森综合征（Parkinson’s syndrome）。还有学者把便秘（constipation）、晕厥（syncope）、衰弱（frailty）、肌少症（sarcopenia）等列为GS的范畴等。
与慢性病相比较，老年综合征对身心健康和生活质量的影响更严重，值得临床高度关注。老年综合征筛查和防治方法虽未融入常规医疗体系之中，但他是老年人在疾病状态下最常见和最重要的临床表现，不仅导致失能、生活质量降低，而且使病情复杂化和严重化、住院时间延长、医疗费用和死亡率增加，同时具有较高的共病率、住院率、致残率和死亡率，是影响老年人日常生活能力最重要的综合征，现已成为老年医学重点关注的领域。
九、老年医学展望
21世纪的特点正是全世界人口走向老龄化的步伐加快，现在多数发达国家的人口已进入老年型社会，发展中国家也紧跟其后而且有的国家速度更快，全球老龄化给老年医学工作者带来了机遇，也提出了挑战。世界卫生组织1990年在哥本哈根会议上正式提出健康老龄化服务的战略目标。展望未来，老年医学在新的世纪里将有更多的工作要做。
1.继续大力普遍而深入地开展老年预防医学，增强老年人体质
老年人不但要长寿，而且应有较高的生活质量。认真做好老年保健工作，全面开展老年流行病学调查研究，构建老年疾病防治网络，定期发布中国老年人群健康状况报告、老年重大疾病监测及防治报告，建立和健全适合我国国情的、多层次的老年人医疗保健制度，把老年保健工作纳入初级卫生保健工作计划中；预测老年人重大疾病发病和死亡、疾病负担、危险因素流行和发展趋势；设计多种形式的适合社区老年居民需要的社区医疗卫生保障体系，在社区内建立社区医院、老年病门诊、临终关怀医院及病房，培训基层家庭医师及家庭护士，提高老年常见病多发病的防治水平，为老年人就医提供方便。
2.加强老年基础医学研究
以分子生物学为龙头，从分子、基因水平探索人类的衰老机制和老年病的发病原因。近年来研究证明氧自由基可促进细胞凋亡，加速衰老过程，新出现的一种衰老学说—端粒学说认为染色体顶端的端粒长度与细胞分裂的次数有关，与衰老和寿命有关。人们正对衰老基因和长寿进行新的探索，特别一些退行性老年疾病如：老年期痴呆、帕金森病等的病因还不够清楚。基因治疗是一种新的技术方法，为当前人类攻克某些疑难病症有希望的选择途径。随着基因工程技术的改进，对老年病的基因治疗必将取得很大的突破和进展。
3.继续加强临床医学的研究，提高对老年疾病更有效的防治措施
开展相关老年疾病疑难危重症的诊断与治疗，示范推广适宜有效的高水平诊疗技术，承担全国老年医学临床转化研究，针对老年健康有重大影响的疾病组织开展相关科学研究，及时将国内外临床科研成果转化为临床应用并进行有效推广。近年来在心脑血管病、肿瘤和糖尿病等老年常见病方面出现很多新药和先进的治疗方法，颅脑心肺外科手术，介入治疗、器官移植等也将逐渐放宽年龄限制，麻醉、手术和术后监护进展也很大，对老年人的救治拓宽了途径。今后还要更进一步的研究探索，使临床医学与基础医学、康复医学更好的结合。除药物、手术治疗外，还要适当配合心理治疗以期收到更大的实效。诊断手段还要继续加强，使之更方便、准确、经济。
4.重视老年社会医学的研究
健康老龄化是全社会的要求，必应从全社会、全方位予以关注。而社会的基层在社区，它联系着每个人的生活和福利，社区保健医疗是社区工作的重要内容之一，而为老年人服务正是其中的重要项目。要将经常的老年保健、老年康复、老年医疗实施在社区，加强社区医疗保健是最基本的卫生工作，应该受到重视。目前我国正在大力整顿加强社区工作，对老年社会医学的发展是个很好的举措。
5.研究提高老年人生活质量的措施并评价其效果
老年学和老年医学的奋斗目标不仅是为了延长老年人的寿命，更重要的是提高老年人的生活质量，对老年人生活质量进行调查，评估、并采取有效措施改善老年人生活质量是老年医学的重要课题。
6.加强老年病防治研究专业队伍的培训
开展高层次老年医学人才教学培养，培养临床技术骨干和学科带头人，在全国有计划地建立几个防治培训中心，为各省、市培训老年常见病的防治队伍，并推广行之有效的防治措施，同时在医学院校开设老年课程提高老年病的防治质量。推动国家老年医学领域的交流与合作。
大力发展老年医学、做好老年人的医疗卫生服务工作应成为未来相当长一段时间里我国医疗卫生工作的重点，我们应：①制订适合我国国情的老年卫生工作规划、政策，确立我国老年医学专科的学科地位；②探索以老年人医疗保健为重点的社区卫生服务模式，在社区内开展老年人健康促进活动；③推动政府管理模式由行政命令型向服务规范型转变，建立服务设施的质量标准及评估系统；④加强老年常见病的防治研究；⑤加紧培训和建设老年医学队伍，规范老年医学专科医师培训模式，建立老年医学人才培训基地；⑥创建家庭病床/养老院-社区卫生服务站-综合性医院多级联合的连续照料体系；⑦建立长期照料专业教育培训体系，建立专业技术资格认证及技术等级评定制度。只有做好这些工作，才能最大限度地满足人口老龄化对卫生事业的需求。
（周白瑜 于普林）
参考文献
1.Morley JE. A brief history of Geriatrics. J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2004，59（11）：1132-1152.
2.Strathern P. A brief history of medicine：from Hippocrates to gene therapy. Philadelphia：Running Press，2005.
3.McGinnis J. Avicenna. Oxford：Oxford University Press，2010.
4.Rockwood K，宋晓崴．中国老年医学所面对的选择．中华老年医学杂志，2015，34（10）：1053-1060.
5.Fontana L，Kennedy BK，Longo VD，et al. Medical research：treat ageing. Nature，2014，511（7510）：405-407.
6.李小鹰．老年医学．北京：人民卫生出版社，2015.
7.蹇在金．现代老年医学理念1234.中华老年医学杂志，2016，35（8）：805-807.
8.陈旭娇，严静，王建业，等．老年综合评估技术应用中国专家共识．中华老年医学杂志，2017，36（5）：471-477.
9.董碧蓉．新概念老年医学．北京：北京大学医学出版社，2015.
10.于普林．老年医学．北京：人民卫生出版社，2017.